Benzodiazepinen
do okt 06, 2011 9:07 pm
In dit topic ga ik vooral in over de werking van benzodiazepinen op het lichaam, de dosissen en de feiten erover. Voor ervaringen over deze middelen is dit topic ook wel informatief: http://www.drugsforum.info/viewtopic.php?f=5&t=76#p113
Ik behandel hier de eigenschappen van benzodiazepinen, wat ze zijn en waarvoor ze gebruikt worden. Ook vind je hier niet-medicamenteuze adviezen, en redenen om benzodiazepinen niet te gebruiken. In principe staat hier vrijwel alle feitelijke informatie die er is te vinden over dit onderwerp. De werking van benzodiazepinen verschilt per geneesmiddel, daarom worden hier vrijwel alle benzodiazepinen (en verwanten) behandelend.
Om snel informatie over een specifiek benzodiazepine te zoeken klik dan hier om een lijst te zien.
Algemene opmerkingen:
De groep Benzodiazepineagonisten bestaat uit de benzodiazepinen, zolpidem en zopiclon. De benzodiazepinen hebben een benzodiazepinegroep in hun chemische structuur. Zolpidem en zopiclon verschillen chemisch van de benzodiazepinen, maar hebben wel grotendeels dezelfde farmacodynamische eigenschappen.
De eigenschappen van benzodiazepines zijn:
• Hypnosedatieve (slaapbevorderend)
• Anxiolytische (angstverminderd)
• Anticonvulsieve (tegen toevallen)
• Spierrelaxerende (spierrelaxarend)
Alleen de snelheid van het intreden van de werking en de werkingsduur verschillen per middel.
Het anxiolytische effect van een benzodiazepineagonist treedt op bij een lagere dosering dan het slaapinducerende effect. Het anxiolytische en het spierrelaxerende effect dragen bij aan de werking als slaapmiddel.
Toepassing:
Een aantal benzodiazepineagonisten wordt vooral toegepast als hypnoticum en sedativum, een aantal vooral als anxiolyticum en een aantal wordt voor beide toepassingen gebruikt. Zie bij de stofmonografieën voor de belangrijkste toepassing(en) van de afzonderlijke middelen. De geschiktheid voor de ene of de andere toepassing hangt af van de farmacokinetische eigenschappen, zie de rubriek Kinetiek.
Slaapstoornissen
Benzodiazepineagonisten zijn bij slaapstoornissen middelen van eerste keuze. Bij het gebruik van geneesmiddelen bij slaapstoornissen is terughoudendheid geboden vanwege het risico op afhankelijkheid. Geneesmiddelen dienen alleen te worden toegepast wanneer het gebrek aan slaap een duidelijk negatief effect heeft op de kwaliteit van leven en wanneer andere manieren van aanpak, zoals niet-medicamenteuze adviezen, hebben gefaald.
Niet-medicamenteuze adviezen bestaan:
• Ga overdag of vroeg in de avond sporten.
• Doe een uur voor het slapen iets ontspannends.
• Doe geen dutjes overdag.
• Houd een vast ritme aan in de tijd dat u naar bed gaat en opstaat.
• Neem geen koffie 's avonds.
• Neem geen alcohol om in te slapen.
• Neem twee tot drie uur voor het naar bed gaan geen vast voedsel.
• Zorg voor een rustige, koele slaapkamer en een lekker bed.
• Gebruik de slaapkamer alleen om te slapen of te vrijen.
• Als u na een kwartier nog niet slaapt, sta dan op en ga in een andere kamer iets anders doen. Ga pas weer naar bed als u moe bent.
• Bedenk dat niet slapen geen ramp is. Hoe meer u zich verzet tegen niet slapen, hoe erger het wordt.
Benzodiazepineagonisten dienen bij slaapstoornissen altijd kortdurend (maximaal twee weken) en liefst intermitterend te worden gebruikt vanwege tolerantie en het risico op afhankelijkheid. Bovendien is werkzaamheid bij langer durend gebruik niet aangetoond. Om langdurig gebruik en afhankelijkheid van een slaapmiddel te voorkomen, dient de gebruiksduur van het middel vooraf te worden bepaald in overleg met de patiënt. Bij chronische slapeloosheid dient een eventuele onderliggende oorzaak, bijvoorbeeld depressie, te worden behandeld. Bij chronische slapeloosheid als gevolg van 'restless legs' kan langduriger gebruik van benzodiazepineagonisten (met name clonazepam) soms wel worden overwogen, hoewel dopamineagonisten hierbij als middelen van eerste keuze in aanmerking komen.
Angststoornissen
Bij de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis en gegeneraliseerde angststoornis zijn benzodiazepineagonisten middelen van tweede of derde keus na SSRI's (zie ook inleidende tekst Antidepressiva, Serotonineheropnameremmers) of bepaalde TCA's. Vanwege de bijwerkingen en het risico op afhankelijkheid, zijn het volgens de CBO-richtlijn Angststoornissen 2009 hierbij geen middelen van eerste keuze, de NHG-Standaard Angststoornissen raadt langdurig gebruik zelfs helemaal af.
Bij de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis geven benzodiazepineagonisten bij tot ong. 80% van de patiënten een duidelijke vermindering van de symptomen. De werking treedt snel in.
Bij gegeneraliseerde angststoornis geven benzodiazepineagonisten bij 70-80% van de patiënten een duidelijke vermindering van de symptomen. Het effect op de somatische angstsymptomen is uitgesprokener dan het effect op de psychische angstsymptomen. De werking treedt binnen 1-2 weken in.
Examen- of podiumvrees
Bij angst bij een te leveren prestatie, zoals examen- of podiumvrees is de effectiviteit van benzodiazepineagonisten onduidelijk en lijken ze eerder verslechtering van de prestatie te veroorzaken.
Paniekstoornissen
Bij paniekstoornis zijn de benzodiazepineagonisten alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam effectief en relatief veilig gebleken. Volgens de CBO-richtlijn Angststoornissen 2009 hebben ze hierbij in eerste instantie een plaats als kortdurende toevoeging aan een SSRI of TCA. Antidepressiva kunnen in het begin een toename van de paniekaanvallen veroorzaken; benzodiazepineagonisten kunnen in deze periode worden toegepast om dit te verminderen.
Bij toepassing van benzodiazepineagonisten bij paniekstoornis wordt ong. 60% van de patiënten paniekvrij; somberheidsklachten verbeteren niet significant. De werking treedt direct in.
Alprazolam en clonazepam zijn ook op de lange termijn effectief gebleken bij paniekstoornis. De behandelingsduur is dan ten minste 1 jaar. Bij remissie dient langzaam te worden afgebouwd (drie maanden per dosisstap) om onthoudingsverschijnselen te beperken. Bij een recidief tijdens het afbouwen, dient te worden teruggegaan naar de vorige werkzame dosering.
Alcoholonthoudingsverschijnselen
Bij alcoholonthoudingsverschijnselen worden benzodiazepineagonisten toegepast om matig ernstige symptomen, zoals angst, tremor en hypertensie, te bestrijden. Bovendien reduceren ze ook complicaties, zoals insulten en delirium tremens.
Delirium
Ook ter bestrijding van een delirium ten gevolge van onthouding van alcohol of een benzodiazepineagonist kan een benzodiazepineagonist worden toegepast.
De NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik 2005 adviseert bij alcoholonthoudingsverschijnselen chloordiazepoxide of, bij ouderen en bij patiënten met leverschade, oxazepam gedurende max. 1 week.
Bij gebruik van middelen met een korte halfwaardetijd moet extra zorg aan het afbouwen worden besteed, in verband met een verhoogd risico op een onthoudingsinsult bij deze groep patiënten.
Verder moet bij deze patiënten rekening worden gehouden met een verhoogd risico op het ontstaan van afhankelijkheid of misbruik van benzodiazepineagonisten.
Depressie
Bij depressie kunnen benzodiazepineagonisten worden toegepast als adjuvans bij antidepressiva in de eerste 4 weken van de behandeling. Ze zijn dan niet alleen werkzaam tegen angstsymptomen en slaapklachten, maar ook tegen depressieve symptomen. Daarna verdwijnen deze effecten.
Psychotische aandoeningen
Bij psychotische aandoeningen zijn benzodiazepineagonisten als monotherapie alleen geïndiceerd indien een antipsychoticum niet wordt verdragen, zoals bij het maligne neurolepticasyndroom. Bij acute psychosen en psychomotorische agitatie worden benzodiazepineagonisten soms toegepast als adjuvans ter sedatie.
Katatonie
Bij acute katatonie is de werking van benzodiazepineagonisten aangetoond. Chronische katatonie verbetert meestal niet door benzodiazepineagonisten.
Sedativum en premedicatie
Verder worden sommige benzodiazepineagonisten (clorazepinezuur, diazepam en midazolam) toegepast als sedativum bij diagnostische en therapeutische ingrepen onder lokale anesthesie en als premedicatie en ter inductie van anesthesie.
Epilepsie
Een aantal benzodiazepineagonisten wordt toegepast als anti-epilepticum.
Contra-indicaties:
Overgevoeligheid, myasthenie, ernstige leverfunctiestoornis, ernstige ademhalingsinsufficiëntie en slaapapneusyndroom.
Voorzichtigheid is geboden bij ouderen, bij beschadiging van het centraal zenuwstelsel, bij intoxicatie met sedativa en bij (een historie van) alcohol- of drugsgebruik.
Verkeersdeelname: een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid hebben clobazam, clorazepinezuur en prazepam. Een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid hebben alprazolam, brotizolam, chloordiazepoxide, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, temazepam, zolpidem en zopiclon. De belangrijkste bijwerkingen met een negatieve invloed op de rijvaardigheid zijn sufheid, slaperigheid en duizeligheid. Het advies wel of niet autorijden kan tevens afhangen van de aandoening. In sommige gevallen kan een rijgeschiktheidsverklaring nodig zijn.
Dosering:
De benodigde dosis om een anxiolytisch effect te bereiken, is in het algemeen lager dan de dosis die nodig is voor een slaapinducerend effect.
Gebruiksduur
Bij slaapstoornissen dienen benzodiazepineagonisten altijd kortdurend, dat wil zeggen max. 2 weken, te worden toegepast. Langer gebruik is niet rationeel, omdat tolerantie voor het hypnotische effect optreedt na één tot enkele weken. Bovendien neemt bij langdurig gebruik het risico op afhankelijkheid toe. Aanbevolen wordt de laagst mogelijke dosering te gebruiken, het liefst intermitterend (bijvoorbeeld elke derde nacht).
Bij alcoholonthoudingsverschijnselen dienen benzodiazepineagonisten maximaal een week te worden toegepast in verband met het (verhoogde) risico op afhankelijkheid bij deze groep patiënten.
Benzodiazepineagonisten blijven wel langer durend werkzaam bij angststoornissen, zoals paniekstoornis, de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis en gegeneraliseerde angststoornis. Tolerantie voor anxiolyse treedt nauwelijks op.
Ouderen en patiënten met verminderde leverfunctie. Omdat ouderen gevoeliger zijn voor bijwerkingen van benzodiazepineagonisten en een andere kinetiek hebben (zie de rubriek Kinetiek), wordt een lagere dosering gegeven, meestal ongeveer 50% van de dosis voor volwassenen. Dit geldt ook voor patiënten met een verminderde leverfunctie.
Afbouwen
Bij stoppen na langdurig gebruik, moet worden afgebouwd om onthoudingsverschijnselen zo veel mogelijk te voorkomen. In de praktijk worden kortwerkende benzodiazepineagonisten eerst omgezet naar een langwerkende benzodiazepineagonist, meestal diazepam.
Het voordeel van een langwerkende benzodiazepineagonist is dat het risico op onthoudingsverschijnselen waarschijnlijk minder hoog is dan bij een kortwerkende benzodiazepineagonist.
Het optimale afbouwschema is niet bekend. Op grond van praktische overwegingen adviseert het NHG de benzodiazepineagonist eerst om te zetten naar een equivalente dosis diazepam en vervolgens in 4 weken af te bouwen door elke week de dosering met 25% van de uitgangsdosis te verminderen.
Een equivalente dosis diazepam wordt verkregen door de dosis van de gebruikte benzodiazepineagonist te vermenigvuldigen met een omrekenfactor. Bijvoorbeeld: 1 mg alprazolam komt overeen met 10 mg diazepam. Als de patiënt daar behoefte aan heeft, kan eventueel een langer afbouwschema worden gehanteerd, bijvoorbeeld als er sprake is van psychische afhankelijkheid.
De volgende factoren worden gehanteerd bij het omrekenen naar een equivalente dosis diazepam:
• alprazolam 10
• bromazepam 1
• brotizolam 40
• chloordiazepoxide 0.5
• clobazam 0.5
• clorazepinezuur 0.75
• flunitrazepam 10
• flurazepam 0.33
• loprazolam 10
• lorazepam 5
• lormetazepam 10
• midazolam 1.33
• nitrazepam 1
• oxazepam 0.3
• prazepam 0.5
• temazepam 0.5
• zolpidem 1
• zopiclon 1.33
Er bestaat geen twijfel dat afbouwen van chronisch benzodiazepinegebruik gradueel moet gebeuren, met progressieve daling van de dosis over een aantal maanden.
Plotse of te snelle afbouw, vooral wanneer hoge doses werden gebruikt, kan ernstige dervingverschijnselen (convulsies, psychotische reacties, acute angsttoestand) uitlokken, en verhoogt de kans op langdurige symptomen. De snelheid van afbouwen moet individueel worden vastgesteld. De snelheid hangt af van meerdere factoren zoals dosis en type benzodiazepine, gebruiksduur, levensstijl, vroegere ervaringen. Dus spreek dit goed af.
De acute symptomen zijn psychisch (zenuwachtigheid, slapeloosheid, hallucinaties, concentratiestoornissen, agressie, …) en/of fysiek (hoofdpijn, tics, tremor, zweten, tintelingen, gastro-intestinale problemen, …). Bijna alle acute ontwenningsverschijnselen zijn een uiting van angst. Bepaalde symptomen zijn bijzonder karakteristiek voor ontwenning van benzodiazepines, met name de overgevoeligheid voor divers eprikkels (geluid, licht, aanraking, smaak, geur) en perceptiestoornissen (b.v. gevoel van trillende vloer, gevoel dat de muur of vloer scheef staat).
Therapie/Arts
De eerste reden om de overeenkomst te verbreken heeft betrekking op de ziekte/klachten van de patiënt. Na verloop van tijd is de ziekte wellicht in ernst verminderd en zou behandeling met benzodiazepines niet meer nodig zijn. Als dit niet het geval is, moet wellicht een andere therapie ingezet worden die de ziekte beter kan behandelen. Het inzetten van een nieuwe behandeling is in deze situatie belangrijk, omdat benzodiazepines verslavend zijn en gebruik daardoor vervelend voor de patiënt is.
Bijwerkingen:
Sedatie overdag - ook wel 'hang-over' genoemd - komt vaak voor en bestaat meestal uit sufheid, slaperigheid en verminderde intellectuele en motorische prestaties. Sedatie treedt vaker of sterker op bij een hoge dosering, bij benzodiazepineagonisten met een lange werkingsduur en bij een langere behandelingsduur of verlenging van de halfwaardetijd door cumulatie (vaak bij ouderen of patiënten met een leverfunctiestoornis).
Spierzwakte, ataxie, hoofdpijn, duizeligheid, dubbelzien, afvlakking van emoties en moeheid kunnen in het begin van de therapie optreden, maar verdwijnen meestal na herhaalde toediening.
Benzodiazepineagonisten hebben ook ongunstige effecten op de psychomotoriek en kunnen daardoor leiden tot vermindering van de rijvaardigheid en tot heupfracturen bij ouderen door een verhoogd risico op vallen. Ze zijn in verband gebracht met een toename van het risico op heupfracturen met ong. 30%. Bij deze psychomotorische effecten spelen behalve de sedatie ook spierverslapping en een verminderd beoordelingsvermogen mogelijk een rol.
Uit diverse onderzoeken blijkt dat het risico op vallen of (verkeers)ongelukken het hoogst is gedurende de eerste 1-2 weken van het gebruik. Bovendien lijkt het vooral op te treden bij benzodiazepineagonisten met een lange halfwaardetijd die overdag als anxiolyticum worden gegeven en niet bij benzodiazepineagonisten met een korte halfwaardetijd die alleen 's avonds als slaapmiddel worden ingenomen.
Anterograde amnesie kan voorkomen. Vooral ouderen zijn hiervoor gevoelig. De amnesie begint meestal enkele uren na inname, kan zich over enkele uren tot een dag uitstrekken en neemt mogelijk na herhaalde toediening af. Bij orale toediening treedt de amnesie pas op bij hogere doseringen. Het risico op het optreden van de amnesie neemt af bij een ononderbroken slaap van 7-8 uur.
Ook is chronisch gebruik van benzodiazepineagonisten in verband gebracht met toegenomen verwarring in de 72 uur na een chirurgische ingreep.
Subtiele cognitieve effecten op bijvoorbeeld geheugen, informatieverwerking en attentie kunnen optreden tijdens chronisch gebruik van benzodiazepineagonisten. Het is niet duidelijk of de vermindering van de cognitieve functies (gedeeltelijk) blijvend kan zijn.
Bij kortwerkende benzodiazepineagonisten kan aan het einde van de nacht een toename optreden van de REM-slaap; dit kan leiden tot angstige dromen.
Paradoxale reacties, zoals rusteloosheid, prikkelbaarheid, agressie, woede-uitbarstingen, nachtmerries, hallucinaties en psychosen, kunnen voorkomen, vooral bij ouderen en kinderen.
Een latent aanwezige depressie kan manifest worden. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis kan encefalopathie ontstaan.
Verder zijn gemeld maagdarmstoornissen, toename van de eetlust, droge mond, toegenomen speekselvloed, hypotensie, urineretentie en urine-incontinentie, veranderingen in libido en huidreacties.
Tijdelijke urine-incontinentie komt vaker voor bij ouderen, en vooral bij gebruik van middelen met een lange eliminatiehalfwaardetijd, zoals chloordiazepoxide, diazepam en flurazepam.
Benzodiazepineagonisten kunnen de gevoeligheid van het ademcentrum voor CO2 verlagen en daardoor bij patiënten met ernstige ademhalingsinsufficiëntie (vooral 's nachts) ademhalingsdepressie en een verminderde zuurstofspanning geven.
Mogelijk zijn deze effecten de oorzaak van de verergering van het slaapapneusyndroom.
Tolerantie
Enige tolerantie voor sedatie treedt op na ong. 5 dagen. Ook kruistolerantie met alcohol kan bestaan. Hierdoor zullen bijwerkingen als sedatie niet optreden wanneer een benzodiazepineagonist wordt gebruikt bij de ontwenning van alcohol.
Tolerantie voor het hypnotische effect treedt op na één tot enkele weken. Tolerantie voor anxiolyse treedt nauwelijks op.
'Rebound'-effecten, onthoudingsverschijnselen en recidief
Ongewenste effecten die kunnen optreden bij het stoppen met benzodiazepineagonisten zijn te onderscheiden in 'rebound'-effecten, onthoudingsverschijnselen als gevolg van lichamelijke afhankelijkheid en een recidief van de oorspronkelijke aandoening.
'Rebound'-effecten kunnen, ook bij stoppen na zeer kortdurende behandeling, optreden: de oorspronkelijke klachten keren terug, meestal in versterkte mate. Dit kan zowel gelden voor symptomen van angst als van slapeloosheid. 'Rebound'-slapeloosheid is vooral merkbaar bij middelen met een korte tot middellange halfwaardetijd, en duurt dan meestal één tot twee nachten.
Onthoudingsverschijnselen ten gevolge van lichamelijke afhankelijkheid treden pas op bij stoppen na langdurig gebruik. Het risico op lichamelijke afhankelijkheid bestaat, bij normale anxiolytische doseringen, pas bij een behandelingsduur vanaf vier tot zes maanden, en bij hogere (hypnotische) doseringen na een maand of twee.
Onthoudingsverschijnselen kunnen bestaan uit angst, prikkelbaarheid, verwardheid, rusteloosheid, dysforie, slaapstoornissen, hoofdpijn, spierpijn, en minder vaak uit misselijkheid, verminderde eetlust, hartkloppingen, tremor, zweten, overgevoeligheid voor licht, geluid, geur, smaak of aanraken en metalige smaak in de mond; zelden komen voor myoklonieën, delirium, hallucinaties of insulten.
De onthoudingsverschijnselen treden bij abrupt staken op na 2-3 dagen (bij benzodiazepineagonisten met een korte halfwaardetijd) tot 7-10 dagen (bij benzodiazepineagonisten met een lange halfwaardetijd) en nemen na enkele weken weer af. Als de symptomen blijven aanhouden, kan er sprake zijn van een recidief van de oorspronkelijke aandoening.
Bij afbouwen is het risico op en de ernst van de onthoudingsverschijnselen geringer dan bij abrupt staken. Onthoudingsverschijnselen treden dan vooral op bij het uitsluipen van het laatste kwart van de dosis of na definitief stoppen. Zie de rubriek Dosering voor meer informatie over afbouwen.
Onthoudingsverschijnselen kunnen ook optreden bij het overstappen van een langwerkende naar een kortwerkende benzodiazepineagonist.
Psychische afhankelijkheid is de behoefte een stof in te nemen om een prettig gevoel op te wekken of een onprettig gevoel te vermijden. Dit kan ook al na een relatief kort gebruik van een benzodiazepineagonist optreden, maar is moeilijk te onderscheiden van angst voor de terugkeer van de oorspronkelijke klachten.
Misbruik
Onder misbruik van geneesmiddelen wordt meestal verstaan het gebruik van een middel voor andere doeleinden dan waarvoor het is voorgeschreven en/of het gebruik van een geneesmiddel over een langere periode en in hogere doseringen dan voorgeschreven.
Misbruik van benzodiazepineagonisten komt voor bij drugsgebruikers, alcoholisten en patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Een euforisch effect of een 'kick' worden het makkelijk bereikt met benzodiazepineagonisten die snel worden opgenomen, zoals diazepam en flunitrazepam. Misbruik lijkt echter afhankelijker van het feit of een middel gemakkelijk verkrijgbaar is dan van de specifieke eigenschappen van een bepaalde benzodiazepineagonist.
Bijwerkingen na langdurig gebruik:
Nadelen/gevolgen van langdurig gebruik
- Verminderde alertheid
- Afname geheugenfuncties
- Kans op ontstaan van verslaving
- Verhoogd val risico
- Hoger verkeersongevallen
- Hoge kosten (direct en indirect)
- Tolerantie en heftige ontwenningsverschijnselen bij afbouw
- Er zullen –in tegenstelling tot dat wat veel hulpverleners en patiënten denken- zeker
voordelen verbonden zijn aan het staken van benzodiazepinegebruik.
- Er zullen duidelijke risicogroepen aan te wijzen zijn voor het problematisch gebruik van
benzodiazepinen.
Wat aanvullende(mogelijke) bijwerkingen bij langdurig gebruik (credits to hmkey)
-Verhoogt risico op kanker
"In addition to the increased death rate, there was "an overall cancer increase of 35% among those prescribed high doses."
-Verlaagd libido.
-Bij mannen, verminderde sperma productie, vooral bij de meer toxische benzodiazepines(bv Mogadon)
-Tolerantie, dusdanig dat je een epileptische aanval kunt krijgen als je abrupt stopt met gebruik, na langdurig gebruik, zonder rustig aan af te bouwen onder goede begeleiding van de arts/voorschrijver.
-Maagproblemen, dusdanig dat je een maagbeschermer nodig hebt wil je niet de hele dag met pijn in je maag rondlopen.
Bronnen:
Harlow BL; Cramer DW (March 1995)
Kripke, Daniel F (2008)
Huffington Post
Aanvullende informatie
Een redelijk accurate schatting is dat nu 12% van de Nederlandse bevolking benzodiazepinen gebruikt, waarvan het in 90% van de gevallen om een herhalingsrecepten gaat.
Benzodiazepines zijn volop in de media, het kost gemiddeld 4 euro per maand om benzodiazepines te gebruiken. Om financiële redenen hoeven mensen dus niet te stoppen. Toch ziet VWS dit als kans om mensen met hun neus op de feiten te drukken en benzodiazepinengebruik af te keuren. “Slaap- en kalmeringsmiddelen zijn niet onschuldig!”, schrijft het DGV in haar voorlichtingsfolder. Helaas is er van eerlijke voorlichting geen sprake. De gebruiker wordt betutteld en de benzodiazepines worden ongenuanceerd beoordeeld.
Het is echter essentieel dat de patiënt weet waarom het wellicht beter is om te stoppen, in plaats van alleen veroordeeld te worden om het gebruiken van benzodiazepines. Enige nuance is hier wel op zijn plek. Benzodiazepinengebruik moet gezien worden als een tijdelijke overeenkomst die gesloten wordt tussen patiënt, arts en geneesmiddel, de overeenkomst moet opgeheven worden zodra de uitgangspunten van de overeenkomst niet meer geldig zijn.
Natuurlijk zijn er goede redenen te bedenken waarom langdurig gebruik van benzodiazepines niet goed is. Over de bijwerkingen van benzodiazepines en lange termijn gevolgen kan een dik verslag gemaakt worden. Over alle mogelijke ontwennings-verschijnselen , en de geestelijke en lichamelijke verslaving die er ook bij komt.
Helemaal zeker is het niet maar er zijn aanwijzingen dat langdurig gebruik van benzodiazepines, net als langdurig gebruik van alcohol, blijvende geheugenstoornissen, dementie, ten gevolge kan hebben. Van kortwerkende middelen zijn ook black-outs na intoxicatie beschreven.
Langdurig gebruik van benzodiazepines kan aanleiding geven tot ongewenste effecten zoals geheugenstoornissen, concentratie- en coördinatiestoornissen, duizeligheid, depressie, emotionele armoede, toegenomen angst, en psychische en fysieke afhankelijkheid.
Bij personen die gedurende lange tijd benzodiazepines gebruiken, kunnen ontwenningsverschijnselen optreden wanneer ze stoppen met de inname.
Interacties:
Een aantal benzodiazepineagonisten, zoals alprazolam en midazolam, wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. Dit geeft aanleiding tot een aantal farmacokinetische interacties, zie bij de stoffen.
Niet beoordeeld:
de sedatieve werking van alcohol en andere centraal-depressieve stoffen kan worden versterkt.
Kinetiek:
De benzodiazepineagonisten kunnen worden onderverdeeld in middelen met een korte, een middellange, een lange en een zeer lange halfwaardetijd.
Middelen met een korte halfwaardetijd (korter dan 6 uur) zijn:
• brotizolam
• midazolam
• zolpidem
• zopiclon
Middelen met een middellange halfwaardetijd (ong. 6-12 uur) zijn:
• lorazepam
• lormetazepam
• oxazepam
• temazepam
Middelen met een lange halfwaardetijd (12-40 uur, inclusief actieve metabolieten) zijn:
• alprazolam
• bromazepam
• clobazam
• flunitrazepam
• lorazepam
• nitrazepam
Middelen met een zeer lange halfwaardetijd (langer dan 40 uur, inclusief actieve metabolieten) zijn:
• chloordiazepoxide
• clorazepinezuur
• diazepam
• flurazepam
• prazepam
Voor een slaapmiddel is een snelle absorptie en een werkingsduur van 6-8 uur gewenst; voor een anxiolyticum of anti-epilepticum is een constante concentratie over de dag gewenst.
De absorptiesnelheid wordt soms meer bepaald door de farmaceutische formulering dan door de stof zelf. Bijvoorbeeld bij temazepam, dat als vaste stof uit een tablet matig snel, maar als oplossing snel wordt geabsorbeerd. Verder verschilt de absorptiesnelheid sterk per patiënt.
De werkingsduur is niet alleen afhankelijk van de halfwaardetijd van de stof, maar ook van de dosering. In een lage dosering hoeft een middel met lange eliminatiehalfwaardetijd, bijvoorbeeld nitrazepam, de volgende dag geen nawerking te hebben. Verhoging van de dosis zorgt vaak voor verlenging (en niet zozeer versterking) van het effect.
Verder bestaan er grote individuele verschillen in eliminatiehalfwaardetijd en gevoeligheid voor sedatieve effecten.
Bij dagelijkse toediening treedt bij middelen met een zeer lange halfwaardetijd cumulatie op. Dit resulteert onder meer in overmatige sedatie, ataxie en een verhoogd risico op vallen. Daarom zijn diazepam en flurazepam, waarvan de werkzame metabolieten een halfwaardetijd hebben van meer dan 40 uur, niet geschikt als slaapmiddel bij dagelijkse toediening. Bij middelen met een lange halfwaardetijd hangt het van de verdeling in het lichaam af of cumulatie optreedt of niet. Bij nitrazepam treedt bijvoorbeeld wel enige cumulatie op, terwijl dit bij flunitrazepam te verwaarlozen is.
Benzodiazepineagonisten worden geëlimineerd via glucuronidering of via het oxidatieve metabolisme. In het eerste geval worden geen actieve metabolieten gevormd, maar wordt de stof direct geïnactiveerd door conjugatie aan glucuronzuur. Directe conjugatie vindt plaats bij lorazepam, lormetazepam, oxazepam en temazepam. Bij eliminatie via het oxidatieve metabolisme worden actieve metabolieten gevormd, die vervolgens door conjugatie aan glucuronzuur worden geïnactiveerd.
De metaboliet van midazolam is na conjugatie nog wel farmacologisch actief; het is niet bekend in hoeverre dit ook voor andere benzodiazepineagonisten geldt.
Bij ouderen is de eliminatiesnelheid van benzodiazepineagonisten die via het oxidatieve metabolisme worden gemetaboliseerd, afgenomen tot ongeveer de helft van de oorspronkelijke waarde. Bij hen is de halfwaardetijd verlengd en kan dus eerder cumulatie optreden. Middelen met een lange halfwaardetijd dienen te worden vermeden en middelen zonder actieve metabolieten hebben de voorkeur. Zie ook de rubriek Dosering.
Alprazolam, brotizolam en midazolam zijn triazolobenzodiazepinen. Ze hebben een overeenkomend patroon in het metabolisme en worden gemetaboliseerd door CYP3A4.
Bijzonderheden:
Benzodiazepineagonisten versterken het centraal-depressieve effect van gamma-aminoboterzuur (GABA), door zich te binden aan specifieke locaties op de GABAA-receptor, namelijk de BZ (benzodiazepine)-receptoren, ook vaak de omega(ω)-receptoren genoemd. Binding aan deze receptor resulteert in het openen van de chloride-kanalen, en de chloride-ionflux veroorzaakt hyperpolarisatie (dus verminderde exciteerbaarheid) van de membraan.
De ω-receptor kan worden onderverdeeld in verschillende subtypen. De meeste benzodiazepineagonisten werken aselectief op de verschillende subtypen ω-receptoren. Zolpidem bindt echter selectief aan de ω1-receptor. De klinische betekenis van deze selectiviteit voor de werking als slaapmiddel is onbekend.
Benzodiazepineagonisten verlengen de effectieve slaaptijd doordat men minder vaak en korter wakker wordt. Ook de totale slaaptijd neemt toe door toename van de lichte slaap. Uit een meta-analyse blijkt dat de totale slaaptijd toeneemt met ong. 1 uur. De inslaaptijd wordt niet significant verkort. Verder verminderen benzodiazepineagonisten de hoeveelheid REM-slaap en diepe slaap. De klinische betekenis van deze veranderingen in het slaappatroon is onduidelijk. Wel is bekend dat stabilisering van de slaap het gevoel van een betere slaap in sterke mate bevordert.
Zolpidem en zopiclon beïnvloeden het normale patroon van de slaapstadia in geringere mate dan de benzodiazepinen. De klinische betekenis hiervan is echter onduidelijk.
Toxicologie:
Bij lichte intoxicatie treden slaperigheid en verwardheid op; in ernstiger gevallen kunnen ook ataxie, hypotonie, hypotensie, ademhalingsdepressie en coma optreden. De verschijnselen verdwijnen in de loop van een paar dagen.
Overdosering is zelden gevaarlijk, behalve in combinatie met andere centraal-depressieve stoffen of alcohol. Bij overdosering met flunitrazepam is vaker ademhalingsdepressie, hypotensie en coma gemeld dan bij de andere benzodiazepineagonisten.
Flumazenil is een receptorantagonist van benzodiazepineagonisten en kan als adjuvans worden gebruikt bij de therapie van een intoxicatie met een benzodiazepineagonist. Het antagoneert voornamelijk de sedatieve effecten; effect op de ademhalingsdepressie is niet bewezen. De werking houdt ong. 3 uur aan; herhaalde toediening kan daarom nodig zijn. Flumazenil kan ook worden gebruikt als diagnosticum bij verdenking op een intoxicatie met een benzodiazepineagonist.
Men dient echter bedacht te zijn op een intoxicatie met meerdere middelen: bij toepassing bij mengintoxicaties kan de verbetering door flumazenil de andere intoxicaties maskeren.
Overdosis
Overdosis van benzodiazepines worden met enige regelmaat genomen. Soms wil iemand "er even niet zijn" soms betreft het een serieuze suïcidepoging. De verschijnselen beperken zich meestal tot slaapdronken zijn en verwardheid. In combinatie met alcohol en andere slaap- en kalmeringsmiddelen kunnen benzodiazepines wel een dodelijk gevolg krijgen. Overdosering kan worden tegengegaan door toediening van een benzodiazepine antagonist (flumazenil). Door de beschikbaarheid van dit middel zijn veel suïcides voorkomen.
Zie verder Toxicologie behandelinformatie Benzodiazepinen op http://www.toxicologie.org.
Alprazolam:
Toepassing:
• pathologische angst en spanning, zoals paniekstoornis;
• de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis;
• gegeneraliseerde angststoornis.
Contra-indicaties:
• Verkeersdeelname: alprazolam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve
invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is alprazolam vanaf 72 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• Alprazolam wordt na orale toediening snel en volledig geabsorbeerd.
• De Cmax wordt na 1-2 uur bereikt, na toediening van het preparaat met gereguleerde afgifte wordt de Cmax na 5-11 uur bereikt.
• De biologische beschikbaarheid bedraagt 80% of meer.
• Wordt in de lever omgezet door CYP3A4 in α-hydroxy-alprazolam en 4-hydroxy-alprazolam.
• α-hydroxy-alprazolam is even werkzaam als alprazolam
• 4-hydroxy-alprazolam is vrijwel inactief.
• Het wordt in onveranderde vorm en in de vorm van metabolieten grotendeels uitgescheiden met de urine.
• De plasmahalfwaardetijd bedraagt 12-15 uur, maar kan bij oudere personen langer zijn.
Doserigen:
Angst en spanning in het algemeen:
Paniekstoornis:
Sociale angststoornis:
Gegeneraliseerde angststoornis:
Interacties:
Alprazolam wordt gemetaboliseerd door CYP3A4.
Relevant:
Afname alprazolam: enzyminductoren (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, hypericum, primidon, rifabutine, rifampicine) verminderen het effect van alprazolam aanzienlijk.
Toename alprazolam: cimetidine, claritromycine, diltiazem, erytromycine, fluconazol, fluoxetine, fluvoxamine, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, verapamil en voriconazol kunnen het metabolisme van alprazolam remmen, waardoor het effect van alprazolam kan worden verlengd en versterkt.
Het effect van alprazolam kan worden versterkt door proteaseremmers; de combinatie met een proteaseremmer is gecontraïndiceerd. Een uitzondering is ritonavir, uit een studie bleek geen toename van de alprazolamconcentratie bij combinatie met ritonavir.
Niet relevant:
Het metabolisme wordt geremd door (fos)aprepitant, ethinylestradiol of isoniazide. Afname van de klaring is gemeld, echter zonder toename van bijwerkingen.
Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met amiodaron, ciclosporine, danazol, felodipine, gemfibrozil, kinidine, miconazol, nicardipine, nifedipine, quinupristine/dalfopristine, tamoxifen, testosteron en zafirlukast.
Niet beoordeeld:
Grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4. Een klinisch relevant effect is echter niet waarschijnlijk vanwege de hoge biologische beschikbaarheid.
Voor verdere interacties zie inleidende tekst.
Bromazepam:
Toepassing:
• Pathologische angst en spanning, zoals de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis.
Contra-indicaties:
• Verkeersdeelname: bromazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig
invloed invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is bromazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• De biologische beschikbaarheid is ong. 60%.
• De maximale plasmaconcentratie wordt binnen 2 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 70%.
• Het verdelingsvolume bedraagt ong. 50 l.
• Wordt in de lever gehydroxyleerd.
• Wordt grotendeels in vorm van metabolieten uitgescheiden in de urine.
• Ongeveer 2% wordt in onveranderde vorm uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd is ongeveer 20 uur.
Dosering:
Angst en spanning in het algemeen:
Sociale angststoornis:
Bij ouderen en bij leverfunctiestoornis dosering verlagen.
Bij chronische ademhalingsinsufficiëntie dosis halveren.
Brotizolam:
Toepassing:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig, invaliderend of extreem veroorzaakt.
Contra-indicaties:
• Brotizolam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is brotizolam in een dosering tot en met 0.25 mg resp. hoger dan 0.25 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur resp. 24 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik is brotizolam in een dosering tot en met 0,25 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 0.25 mg voor het slapengaan wordt autorijden ontraden.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• Na orale toediening wordt het vrijwel volledig geabsorbeerd.
• Door een uitgebreid 'first pass'-effect bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 70%.
• De maximale plasmaconcentratie wordt bij gezonde vrijwilligers na ong. 1 uur bereikt en bij oudere patiënten na ong. 1.7 uur.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 90-95%.
• Het verdelingsvolume bedraagt ong. 0.7 l/kg lich.gewicht.
• Wordt vrijwel volledig gemetaboliseerd, voornamelijk door CYP3A4.
• De belangrijkste metabolieten zijn het 1-methylhydroxy- en het 4-hydroxyderivaat.
• De 1-methylhydroxymetaboliet wordt als glucuronide met de urine uitgescheiden.
• Deze metabolieten dragen slechts weinig tot de werking bij.
• Ongeveer 67% wordt uitgescheiden met de urine, de rest wordt uitgescheiden met de feces.
• Minder dan 1% wordt in onveranderde vorm met de urine uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 3-8.5 uur bij gezonde personen, ong. 9.5 uur bij ouderen, 7-8 uur bij nierfunctiestoornis (creatinineklaring kleiner dan 80 ml/min) en ong. 13 uur bij patiënten met levercirrose.
Dosering:
Slapeloosheid:
Chloordiazepoxide:
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst
• spanning
• Als de aandoening ernstig is, de patiënt niet meer goed kan functioneren of er ernstig onder lijdt.
Niet geregistreerd:
• Alcoholonthoudingsverschijnselen (HNG).
Contra-indicaties:
• Porfyrie in de anamnese
• Chloordiazepoxide heeft in de therapeutische dosering ernstig invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is chloordiazepoxide vanaf 72 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• Chloordiazepoxide wordt na orale toediening vrijwel volledig geabsorbeerd.[/list]
• De Cmax wordt binnen 2-4 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 93-97%.
• Chloordiazepoxide wordt vrijwel volledig gemetaboliseerd.
• De belangrijkste metaboliet is desmethylchloordiazepoxide, dat vervolgens wordt omgezet tot demoxepam en desmethyldiazepam (= nordazepam).
• Deze metabolieten zijn farmacologisch actief.
• De metabolieten worden als glucuronide uitgescheiden met de urine.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ong. 9 uur.
• De eliminatiehalfwaardetijd van demoxepam en desmethyldiazepam bedraagt 28-63 resp. 42-96 uur.
• De plasma-eiwitbinding van desmethyldiazepam bedraagt ong. 90%.
Dosering:
Angst en spanning:
Alcoholonthoudingsverschijnselen:
Clobazam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst
• panning; als adjuvans bij epileptische aanvallen.
Contra-indicaties:
Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Clobazam heeft in de therapeutische dosering een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij epilepsie wordt autorijden ontraden vanwege de aandoening. Bij overige indicaties is clobazam bij incidenteel gebruik 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is clobazam na de eerste week rijveilig.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst.
Kinetiek:
• Clobazam na orale toediening voor ten minste 87% geabsorbeerd.
• de Cmax wordt 1-4 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 85%.
• De belangrijkste metaboliet, desmethylclobazam, heeft een farmacologische activiteit. 20% ten opzichte van clobazam.
• In de urine wordt 81-97% teruggevonden.
• De eliminatiehalfwaardetijd van clobazam bedraagt 18-30 uur.
• De eliminatiehalfwaardetijd van desmethylclobazam bedraagt ong. 50 uur en neemt toe bij dagelijkse toediening.
• Bij dagelijkse toediening worden 'steady state'-plasmaconcentraties binnen een week bereikt voor clobazam en binnen 4 weken voor desmethylclobazam.
• De 'steady state'-plasmaconcentratie van desmethylclobazam is ong. 8x zo hoog als die van clobazam
Dosering:
Angst en spanning:
Clorazepinezuur:
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning
• profylaxe en behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen;
• delirium tremens;
• als sedativum bij endoscopisch onderzoek;
• als anesthetische premedicatie en na operatieve ingrepen.
Contra-indicaties:
Clorazepinezuur heeft in de therapeutische dosering een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is clorazepinezuur vanaf 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is clorazepinezuur na de eerste week rijveilig.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening wordt het onder invloed van het maagzuur niet-enzymatisch gedecarboxyleerd en in de maagwand enzymatisch gedecarboxyleerd tot de actieve metaboliet N-desmethyldiazepam en als zodanig geabsorbeerd.
• Er is na orale toediening vrijwel geen onveranderd clorazepinezuur in het bloed aantoonbaar.
• De Cmax van desmethyldiazepam wordt na orale toediening na ong. 45 min bereikt.
• De 'steady state'-plasmaconcentratie wordt na 1-2 weken bereikt.
• Na parenterale toediening wordt het in het plasma enzymatisch gedecarboxyleerd tot desmethyldiazepam.
• Na parenterale toediening bedraagt de eliminatiehalfwaardetijd van clorazepinezuur 2-3 uur.
• De plasma-eiwitbinding van desmethyldiazepam bedraagt 97.5%.
• Het verdelingsvolume van desmethyldiazepam is ong. 1.4 l/kg lich.gewicht.
N-desmethyldiazepam wordt in het bloed gehydroxyleerd tot 3-hydroxynordiazepam of oxazepam en parahydroxynordiazepam en daarna in de lever geglucuronideerd.
• Van de toegediende dosis wordt 60-74% uitgescheiden met de urine.
• De eliminatiehalfwaardetijd van N-desmethyldiazepam bedraagt na orale of parenterale toediening 42-96 uur.
Dosering:
Angst en spanning:
Alcoholonthoudingsverschijnselen:
Bij leverfunctiestoornis dosis halveren.
Diazepam:
Toepassing
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning, zoals paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis;
alcoholonthoudingsverschijnselen;
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt;
• verschillende vormen van epilepsie, status epilepticus en koortsconvulsies;
• spierspasmen;
• tetanus;
•als sedativum bij diagnostische of therapeutische ingrepen onder lokale anesthesie;
• als premedicatie;
• ter inleiding van anesthesie;
• (pre)eclampsie.
Niet geregistreerd:
• kortdurende behandeling van acute angst bij kinderen (NKFK);
• ter verslapping van de skeletspieren bij kinderen (NKFK);
• syndroom van Lennox-Gastaut;
•palliatieve sedatie ter bestrijding van onrust, delirium, dyspneu en pijn bij terminale patiënten.
Contra-indicaties:
Diazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij epilepsie wordt autorijden ontraden vanwege de aandoening. Bij overige indicaties is diazepam bij incidenteel gebruik 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• De absorptie is na orale toediening goed en snel (Cmax na 0.5-1.5 uur), na intramusculaire toediening van diazepam in preparaten met organisch oplosmiddel slecht en onregelmatig.
• Werkt na eenmalige intraveneuze toediening snel (binnen 1 min) en kort (10-20 min).
• Wordt na rectale toediening als rectiole snel (Cmax na 10-20 min) en vrijwel volledig geabsorbeerd; de werking treedt in na 5-10 min en houdt 20-30 min aan.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 98%.
• Het wordt omgezet in desmethyldiazepam (= nordazepam), 3-hydroxydiazepam (= temazepam) en oxazepam. Temazepam en oxazepam dragen nauwelijks bij aan de werking.
• De distributiehalfwaardetijd bedraagt ong. 1 uur.
• De eliminatiehalfwaardetijd van diazepam bedraagt ong. 48 uur, die van desmethyldiazepam 42-96 uur.
• De plasma-eiwitbinding van desmethyldiazepam bedraagt ong. 90%.
• Bij status epilepticus wordt een plasmaconcentratie van 0.25-0.5 mg/l als werkzaam aangemerkt.
• 'Steady state'-plasmaconcentraties worden na 5-8 dagen bereikt.
Dosering:
Angst en spanning in het algemeen:
Paniekstoornis:
Gegeneraliseerde angststoornis:
Slapeloosheid:
Spierspasmen:
Bij ouderen en bij patiënten met leverfunctiestoornis dosering halveren.
Bijwerkingen:
Diazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij epilepsie wordt autorijden ontraden vanwege de aandoening. Bij overige indicaties is diazepam bij incidenteel gebruik 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Flunitrazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt.
Contra-indicaties:
Porfyrie in de anamnese.
Flunitrazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is flunitrazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening wordt 10-15% via het 'first pass'-effect omgezet; de biologische beschikbaarheid is 70-90%.
• De maximale plasmaconcentratie wordt na ong. 45 min tot 2 uur bereikt.
• De 'steady state'-plasmaconcentratie wordt na 5 dagen bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 78%.
• Het verdelingsvolume is 3-5 l/kg.
• Het passeert snel de bloed-hersenbarrière.
• Wordt, na vrijwel volledige omzetting in de lever, uitgescheiden met de urine (90%) en de feces (10%).
• De belangrijkste metabolieten zijn het inactieve 7-amino-flunitrazepam en het zwak werkzame N-desmethyl-flunitrazepam.
• De eliminatiehalfwaardetijd van flunitrazepam en N-desmethylflunitrazepam bedraagt resp. 16-35 uur en ong. 28 uur.
• Flunitrazepam heeft, ondanks zijn lange eliminatiehalfwaardetijd, toch een korte werkingsduur. Omdat het verdelingsvolume van flunitrazepam zo groot is, wordt de werkingsduur niet meer door eliminatie bepaald, maar door de distributie over de weefsels.
Dosering:
Slapeloosheid:
Bij ouderen, bij leverfunctiestoornis en bij chronische ademhalingsinsufficiëntie 0.5 mg, bij uitzondering verhogen tot 1 mg.
Bijwerkingen:
Door de zeer snelle absorptie kunnen na orale toediening, evenals na intraveneuze toediening, hypotensie en ademhalingsdepressie optreden.
Uitlokking van een aanval van porfyrie is gemeld.
Overgevoeligheidsreacties, zoals huiduitslag en angio-oedeem, en hypotensie kunnen voorkomen.
Zie inleidende tekst.
Flurazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt.
Contra-indicaties:
Verder porfyrie in de anamnese.
Flurazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is flurazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Wordt na orale toediening snel en bijna volledig geabsorbeerd en ondergaat een vrijwel volledig 'first pass'-effect.
• Wordt gemetaboliseerd tot de actieve metabolieten hydroxy-ethylflurazepam en desalkylflurazepam.
• De plasma-eiwitbinding van flurazepam en de actieve metabolieten hydroxy-ethylflurazepam en desalkylflurazepam bedraagt ong. 97% resp. 89.5 en 98.5%.
• Hydroxy-ethylflurazepam en desalkylflurazepam hebben een eliminatiehalfwaardetijd van ong. 1 uur resp. 40-100 uur.
• De 'steady state'-plasmaconcentraties van de actieve metabolieten worden na 7-10 dagen bereikt.
• De werking treedt in na ong. 20 min en houdt 7-8 uur aan.
Dosering:
Slapeloosheid:
Zie verder inleidende tekst.
Bijwerkingen:
• Bij meer dan 10% van de patiënten: hoofdpijn.
• Bij 1-10%: misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik, droge mond, obstipatie, duizeligheid, sedatie, slaperigheid, aandachtsstoornissen, amnesie, visusstoornissen, spraakstoornissen, dysgeusie, vertraagd denken, angst, verlaagd libido, tachycardie, mictiestoornissen, angio-oedeem, jeuk, asthenie en zweten.
Zie verder inleidende tekst.
Loprazolam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is of extreem lijden veroorzaakt;
• als premedicatie voor operatieve ingrepen.
Contra-indicaties:
Loprazolam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is loprazolam vanaf 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst.
Kinetiek:
• De biologische beschikbaarheid na orale toediening is ong. 80%.
• De Cmax wordt na 2-5 uur bereikt. Voedsel heeft nauwelijks invloed op de absorptie.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 70-80%. Het verdelingsvolume is ong. 4 l.
• Ong. 20% wordt door N-oxidatie omgezet in de actieve metaboliet piperazine-N-oxide.
• Wordt voor ong. 80% met de urine en met de feces uitgescheiden; een klein deel wordt als metaboliet via de gal uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd van loprazolam en de metaboliet bedraagt ong. 6-8 uur.
• De werking treedt na 0.5-2 uur in en houdt 6-8 uur aan.
Dosering:
Slapeloosheid:
Zie verder inleidende tekst.
Lorazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning, zoals paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis;
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt;
• als premedicatie.
Contra-indicaties:
Lorazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is lorazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 90%.
• De Cmax wordt na ong. 2 uur bereikt.
• Na intramusculaire toediening bedraagt de biologische beschikbaarheid 83-100%.
• De Cmax na 1-1.5 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 90%.• Wordt in de lever geconjugeerd tot het inactieve glucuronide.
• 70-75% van de dosis wordt in de vorm van glucuronide uitgescheiden met de urine.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ong. 12-16 uur.
• Bij toepassing bij status epilepticus treedt de werking na 2-4 min in en houdt meer dan 2 uur aan.
Dosering:
Angst en spanning in het algemeen:
Paniekstoornis:
Gegeneraliseerde angststoornis:
Slapeloosheid:
Ernstige vormen van opwinding en onrust:
Delirium bij alcohol- of benzodiazepineonthouding:
Bij ouderen, bij patiënten met leverfunctiestoornis, bij patiënten met ernstige respiratoire of cardiovasculaire aandoeningen en bij ernstig verzwakte patiënten dosering verlagen. Bij orale toediening bij ouderen en bij leverfunctiestoornis dosering halveren.
Lormetazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is of extreem lijden veroorzaakt.
Contra-indicaties:
Lormetazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is lormetazepam in een dosering tot en met 1 mg resp. hoger dan 1 mg voor het slapengaan vanaf 12 uur resp. 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is lormetazepam in een dosering tot en met 1 mg voor het slapengaan vanaf 12 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 1 mg voor het slapengaan wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst
Kinetiek
• Na orale toediening bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 80%.
• Na toediening van tabletten wordt de Cmax na 2-2.5 uur bereikt en na toediening van met vloeistof gevulde capsules na ong. 1 uur.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 85-91%.
• Lormetazepam wordt in de lever vrijwel volledig geconjugeerd tot inactief glucuronide dat met de urine wordt uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ong. 10 uur.
Dosering
Slapeloosheid:
Midazolam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt;
• als sedativum bij diagnostische of therapeutische ingrepen;
• als premedicatie;
• inductie en onderhoud van anesthesie;
• sedatie van patiënten op een 'intensive care'-afdeling.
Contra-indicaties:
Midazolam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is midazolam in een dosering tot en met 15 mg resp. hoger dan 15 mg oraal vanaf 8 uur resp. 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijk gebruik is midazolam in een dosering tot en met 15 mg oraal vanaf 8 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 15 mg oraal wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring 10-30 ml/min), zie D.
Vooral bij intraveneuze toediening is voorzichtigheid geboden bij risicopatiënten, zoals ouderen, chronisch zieke of verzwakte patiënten, patiënten met chronische ademhalingsinsufficiëntie, met leverfunctiestoornis, of met hartfalen en (vooral cardiovasculair instabiele) kinderen.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek
• De Cmax wordt na orale, rectale, intramusculaire en intraveneuze toediening na 0.5-1.5 uur, ong. 30 min, ong. 30 min resp. ong. 2.5 min bereikt.
• In een klein onderzoek werd na nasale toediening de Cmax na ong. 10 min bereikt.
• De biologische beschikbaarheid bedraagt na orale, rectale en intramusculaire toediening 40-50% (vanwege een 'first pass'-effect), ong. 50% resp. ong. 90%.
• Na nasale toediening wordt het snel geabsorbeerd.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 96-98%.
• Het verdelingsvolume bedraagt 0.7-1.2 l/kg lich.gewicht.
• Het wordt volledig gemetaboliseerd, voornamelijk door CYP3A4.
• Wordt voor een groot deel (60-80%) omgezet tot 1-hydroxymethylmidazolam (= α-hydroxymidazolam) en voor een klein gedeelte tot 4-hydroxymidazolam.
• Beide metabolieten zijn farmacologisch actief, maar in mindere mate dan midazolam. 1-Hydroxymethylmidazolam wordt omgezet tot het glucuronide en met de urine uitgescheiden.
• Ong. 50-70% van de dosis wordt in de vorm van 1-hydroxymethylmidazolam (al dan niet geglucuronideerd) uitgescheiden met de urine.
• Na orale toediening bedraagt de eliminatiehalfwaardetijd 2-3.5 uur.
• Na intraveneuze toediening bedraagt de eliminatiehalfwaardetijd bij volwassenen 1.5-2.5 uur, bij kinderen 3-10 jaar 1-1.5 uur en bij neonaten 6-12 uur.
• De eliminatiehalfwaardetijd van de 1-hydroxymethylmetaboliet bedraagt 50-60 min.
• De halfwaardetijd is verlengd bij ouderen, bij obesitas, bij hartfalen, bij leverfunctiestoornis en bij ernstig zieken.
• Na rectale toediening treedt de werking binnen 10-20 min in.
• Na intraveneuze toediening treedt de werking na ong. 2 min in en is maximaal na 5-10 min.
• Bij status epilepticus treedt de werking bij intramusculaire toediening binnen 2-3 min in.
Dosering:
Slaaploosheid:
Bijwerkingen:
Anterograde amnesie treedt op. Bij parenterale toediening begint dit enkele minuten na toediening en houdt het enkele uren aan. In incidentele gevallen is een verlengde amnesie gemeld.
Verder zelden hik, huiduitslag, urticaria, vaatverwijding, jeuk, bronchospasmen, ademhalingsdepressie, dyspneu, apneu, ademdepressie, ademstilstand, veranderde hartfrequentie, hartfalen, hartstilstand en anafylaxie en bij parenterale toediening tevens pijn, erytheem, trombose en tromboflebitis op de injectieplaats. Bij parenterale toediening kunnen bij te snelle infusie of een te hoge dosering paradoxale reacties voorkomen, zoals onwillekeurige bewegingen, hyperactiviteit en agressie.
Intramusculaire toediening is pijnlijk; bij kinderen heeft daarom rectale toediening de voorkeur boven intramusculaire toediening.
Bij prematuren is het risico op hypotensie en verminderde cerebrale perfusie verhoogd. Vooral bij prematuren en neonaten kunnen convulsies optreden.
Neonaten en kinderen tot 6 maanden hebben een verhoogd risico op luchtwegobstructie en ademhalingsdepressie.
Bij cardiovasculair instabiele kinderen kan parenterale toediening van midazolam de hemodynamie beïnvloeden; snelle intraveneuze toediening dient te worden vermeden.
Bij risicopatiënten (zie CI.) komen levensbedreigende cardiale of respiratoire bijwerkingen waarschijnlijk vaker voor.
Na nasale toediening kan een vreemd gevoel in de neus en de keel voorkomen.
Interacties:
Midazolam is substraat voor CYP3A4.
Relevant:
Afname midazolam: enzyminductoren (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, hypericum, primidon, rifabutine, rifampicine) verminderen het effect van midazolam aanzienlijk.
Toename midazolam: cimetidine, claritromycine, diltiazem, erytromycine, fluconazol, fluoxetine, fluvoxamine, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, verapamil en voriconazol kunnen het metabolisme van midazolam remmen, waardoor het effect van midazolam kan worden verlengd en versterkt.
Het effect van midazolam kan worden verlengd en versterkt door proteaseremmers; de combinatie met oraal midazolam is gecontraïndiceerd.
Niet relevant: het metabolisme wordt geremd door (fos)aprepitant, darifenacine, ethinylestradiol, isoniazide of pazopanib. Afname van de klaring is gemeld, echter zonder toename van bijwerkingen.
Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met amiodaron, ciclosporine, danazol, felodipine, gemfibrozil, kinidine, miconazol, nicardipine, nifedipine, quinupristine/dalfopristine, tamoxifen, testosteron en zafirlukast.
Niet beoordeeld:
Alcohol en andere centraal-depressieve stoffen kunnen het sedatieve effect van midazolam aanzienlijk versterken, bij combinatie met andere sedativa dient de dosering van midazolam te worden verlaagd.
Intraveneuze toediening verlaagt de MAC van inhalatie-anaesthetica.
Combinatie van intraveneuze toediening van midazolam met een kortwerkend opioïd, zoals alfentanyl en fentanyl, geeft een aanzienlijk verhoogd risico op ademhalingsdepressie en ademstilstand. Het wordt aanbevolen de dosering van beide middelen te verlagen tot een kwart van de normale dosering.
Grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4. In een kleine interactiestudie waarbij 15 mg midazolam oraal met 200 ml grapefruitsap werd ingenomen, nam de AUC met ong. 52% toe en de Cmax met ong. 56%. Bij kortdurend gebruik van 1 glas of 2 grapefruits per dag is het risico op bijwerkingen echter laag.
Nitrazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt; bepaalde vormen van epilepsie, met name infantiele spasmen met hypsaritmie (syndroom van West) en typische en atypische absences (syndroom van Lennox-Gastaut).
• Zie verder inleidende tekst.
Contra-indicaties:
Porfyrie in de anamnese.
Voorzichtigheid is geboden bij zuigelingen en peuters vanwege een risico op verhoogde productie van speeksel en bronchiale afscheiding, mogelijk leidend tot obstructie van de luchtwegen en aspiratie of longontsteking.
Verkeersdeelname: nitrazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij epilepsie wordt autorijden ontraden vanwege de aandoening. Bij overige indicaties is nitrazepam bij incidenteel gebruik in een dosering tot en met 5 mg resp. hoger dan 5 mg per dag vanaf 12 uur resp. 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Wordt na orale toediening volledig geabsorbeerd.
• De Cmax wordt na 1.5-2.5 uur bereikt.
• Bij ononderbroken dagelijks gebruik wordt rond de vierde dag de 'steady state'-plasmaconcentratie bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 85-90%.
• Het wordt vrijwel volledig gemetaboliseerd, de belangrijkste metaboliet is het inactieve 7-acetamidonitrazepam.
• De gemiddelde eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 30 uur en kan bij patiënten met een gestoorde leverfunctie toenemen tot 40 uur.
• Bij slaapstoornissen duurt de werking 6-8 uur.
Dosering:
Slapeloosheid:
Bijwerkingen:
Vooral in het begin van de behandeling slaperigheid overdag, verminderde waakzaamheid, hoofdpijn, duizeligheid, spierzwakte en visusstoornissen, waaronder dubbelzien.
Ook kunnen paradoxale reacties optreden, zoals rusteloosheid, agitatie, geïrriteerdheid, agressie, woede-uitbarstingen, nachtmerries, waanvoorstellingen, hallucinaties, psychosen en onaangepast gedrag, vooral bij kinderen en ouderen.
Verder kunnen optreden slaapstoornissen, verwardheid, vermoeidheid, 'rebound'-effect, anterograde amnesie, afhankelijkheid, vlakke stemming, depressie, stemmingswisselingen, angst, ataxie, slaapwandelen, maagdarmklachten, speekselvloed, verminderd libido, urineretentie, hypotensie, bronchiale afscheiding, aspiratie, longontsteking, geelzucht, bloedafwijkingen en huidreacties.
Uitlokking van een aanval van porfyrie is gemeld.
Zie verder inleidende tekst.
Oxazepam
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning;
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt;
• alcoholonthoudingsverschijnselen.
Contra-indicaties:
Oxazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is oxazepam in een dosering tot en met 50 mg resp. hoger dan 50 mg per dag vanaf 16 uur resp. 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is oxazepam in een dosering tot en met 50 mg per dag vanaf 16 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 50 mg per dag wordt autorijden ontraden.
Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening wordt de maximale plasmaconcentratie na ong. 2-3 uur bereikt.
• De biologische beschikbaarheid bedraagt ong. 80%.
• Ong. 86% wordt aan plasma-eiwitten gebonden.
• Wordt geglucuronideerd tot een inactieve metaboliet, die gedeeltelijk met de urine wordt uitgescheiden en gedeeltelijk wordt gedeglucuronideerd tot oxazepam.
• De plasmahalfwaardetijd bedraagt ong. 10 uur.
• Bij patiënten met gestoorde nierfunctie en bij ouderen is de halfwaardetijd van het oxazepamglucuronide verlengd. Daardoor wordt meer oxazepam teruggevormd uit deze metaboliet. Dit leidt tot een verlenging van de halfwaardetijd van oxazepam.
Dosering:
Angst en spanning:
Zeer ernstige angst en spanning:
Slapeloosheid:
Bijwerkingen:
Is in verband gebracht met uitlokking van een aanval van porfyrie.
Zie verder inleidende tekst.
Prazepam
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning.
Contra-indicaties:
• Porfyrie in de anamnese.
• Prazepam heeft in de therapeutische dosering een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is prazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik is prazepam na de eerste week rijveilig.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• Wordt via het 'first pass'-effect vrijwel volledig omgezet in desmethyldiazepam (= nordazepam).
• De Cmax wordt na ong. 6 uur bereikt.
• De 'steady state'-plasmaconcentratie wordt na ong. 10 dagen bereikt.
• De plasma-eiwitbinding is ong. 97%.
• Het verdelingsvolume van prazepam is ong. 14.5 l/kg lich.gewicht en van desmethyldiazepam ong. 1.4 l/kg.
• Wordt voornamelijk in de vorm van metabolieten uitgescheiden met de urine en in kleine hoeveelheden in onveranderde vorm.
• Ong. 7% wordt uitgescheiden met de feces.
De eliminatiehalfwaardetijd van desmethyldiazepam bedraagt 42-120 uur.
Dosering:
Angst en spanning:
Bijwerkingen:
Uitlokking van een aanval van porfyrie is gemeld.
Zie verder inleidende tekst.
Temazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt.
Contra-indicaties:
Temazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is temazepam in een dosering tot en met 20 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur na inname rijveilig, bij een dosering hoger dan 20 mg vanaf 24 uur. Bij dagelijks gebruik is temazepam in een dosering tot en met 20 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 20 mg voor het slapengaan wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening is de absorptie vanuit met vloeistof gevulde capsules vrijwel volledig, de biologische beschikbaarheid bedraagt 90-100%.
• Na orale toediening van de capsules of de tabletten wordt de Cmax na ong. 50 min bereikt.
• Na herhaalde toediening wordt op de derde dag de 'steady state'-plasmaconcentratie bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 96%.
• De belangrijkste metaboliet is het inactieve glucuronide, dat met de urine wordt uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 7-11 uur.
Dosering:
Slapeloosheid:
Zolpidem:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid.
Contra-indicaties:
Zolpidem heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is zolpidem in een dosering tot en met 10 mg resp. hoger dan 10 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur resp. 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is zolpidem in een dosering tot en met 10 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 10 mg voor het slapengaan wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Het wordt vrijwel volledig geabsorbeerd, vanwege het 'first pass'- effect bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 70%.
• De Cmax wordt bereikt na 30 min tot 3 uur.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 92%.
• Het verdelingsvolume bedraagt 0.54 l/kg lich.gewicht en neemt bij ouderen af tot 0.34 l/kg.
• Het wordt gemetaboliseerd door CYP3A4.
• Zolpidem wordt in de vorm van inactieve metabolieten voor ong. 56% uitgescheiden met de urine en voor ong. 37% met de feces.
• De plasmahalfwaardetijd bedraagt ong. 2.5 uur.
• Bij ouderen blijken plasmaconcentraties ong. 50% hoger te liggen zonder een significante verandering in de halfwaardetijd.
• De eliminatiehalfwaardetijd kan bij leverfunctiestoornis oplopen tot ong. 10 uur.
• Het hypnotische effect treedt in na 12-25 min en houdt ong. 6 uur aan.
Dosering:
Slapeloosheid:
Bijwerkingen:
Bij 1-10% van de patiënten: slaperigheid overdag, hoofdpijn, afvlakking van het gevoel, vermoeidheid, duizeligheid, geheugenverlies, hallucinaties, agitatie, nachtmerries, verergeren van slapeloosheid, diarree, misselijkheid en braken.
Slaapwandelen en parasomnieën, zoals nachtelijk eten of autorijden, zijn gemeld.
Verder zijn gemeld angio-oedeem en het manifest worden van depressie.
Op basis van beperkte gegevens lijken 'rebound'-slapeloosheid, tolerantie en onthoudingsverschijnselen weinig voor te komen. Toch komt misbruik wel voor, vooral bij patiënten met een verleden van alcohol- of drugsmisbruik of met een andere psychiatrische aandoening.
Zie verder inleidende tekst.
Bijzonderheden:
Zolpidem behoort tot de groep Imidazopyridinen. Het is een agonist van de GABAA-receptor. Het bindt, in tegenstelling tot de benzodiazepinen en zopiclon, selectief aan de ω1-receptor. Het heeft in therapeutische dosering geen spierverslappend en anticonvulsief effect en nauwelijks een anxiolytisch effect.
Zopiclon:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid.
Contra-indicaties:
Zopiclon heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is zopiclon vanaf 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Zopiclon wordt snel en voor meer dan 90% geabsorbeerd. Vanwege het 'first pass'-effect bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 77%.
• De Cmax wordt na 1.5-2 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 45%.
• Het verdelingsvolume bedraagt ong. 100 l/kg.
• Zopiclon wordt door een oxidatief metabolisme in de lever omgezet in merendeels inactieve metabolieten.
• Ong. 80% wordt met de urine uitgescheiden, voornamelijk in de vorm van ongeconjugeerde metabolieten.
• Ong. 16% wordt met de feces uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd van zopiclon bedraagt ong. 5 uur en kan bij cirrose oplopen tot ong. 10 uur.
• Het hypnotische effect treedt na 15-30 min in.
Dosering:
Slapeloosheid:
Bijwerkingen:
Bij meer dan 10% van de patiënten: bittere smaak.
Bij 1-10%: slaperigheid overdag, verminderde alertheid, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken en dyspepsie.
Slaapwandelen is gemeld.
Op basis van diverse studies lijken 'rebound'-slapeloosheid, tolerantie en onthoudingsverschijnselen weinig op te treden. Psychische afhankelijkheid kan wel voorkomen; ook komt misbruik wel voor bij patiënten met een verleden van alcohol- of drugsmisbruik of met een andere psychiatrische aandoening.
Zie verder inleidende tekst.
Dit is gemaakt onder invloed van 200mg oxazepam zonder tolerantie. Vraag mij niet hoe en wat, want ik weet ook niet hoe ik het voor elkaar heb gekregen het enigszins duidelijk/niet-frogachtig neer te zetten.
Als er nog aanvullingen, tips, of andere dingen zijn. Zeg het vooral. Dan voeg ik het toe.
Bron: KNMP
gezondheid.be
e-psychiater
Trimbos
Wikipedia
Ik behandel hier de eigenschappen van benzodiazepinen, wat ze zijn en waarvoor ze gebruikt worden. Ook vind je hier niet-medicamenteuze adviezen, en redenen om benzodiazepinen niet te gebruiken. In principe staat hier vrijwel alle feitelijke informatie die er is te vinden over dit onderwerp. De werking van benzodiazepinen verschilt per geneesmiddel, daarom worden hier vrijwel alle benzodiazepinen (en verwanten) behandelend.
Om snel informatie over een specifiek benzodiazepine te zoeken klik dan hier om een lijst te zien.
Algemene opmerkingen:
De groep Benzodiazepineagonisten bestaat uit de benzodiazepinen, zolpidem en zopiclon. De benzodiazepinen hebben een benzodiazepinegroep in hun chemische structuur. Zolpidem en zopiclon verschillen chemisch van de benzodiazepinen, maar hebben wel grotendeels dezelfde farmacodynamische eigenschappen.
De eigenschappen van benzodiazepines zijn:
• Hypnosedatieve (slaapbevorderend)
• Anxiolytische (angstverminderd)
• Anticonvulsieve (tegen toevallen)
• Spierrelaxerende (spierrelaxarend)
Alleen de snelheid van het intreden van de werking en de werkingsduur verschillen per middel.
Het anxiolytische effect van een benzodiazepineagonist treedt op bij een lagere dosering dan het slaapinducerende effect. Het anxiolytische en het spierrelaxerende effect dragen bij aan de werking als slaapmiddel.
Toepassing:
Een aantal benzodiazepineagonisten wordt vooral toegepast als hypnoticum en sedativum, een aantal vooral als anxiolyticum en een aantal wordt voor beide toepassingen gebruikt. Zie bij de stofmonografieën voor de belangrijkste toepassing(en) van de afzonderlijke middelen. De geschiktheid voor de ene of de andere toepassing hangt af van de farmacokinetische eigenschappen, zie de rubriek Kinetiek.
Slaapstoornissen
Benzodiazepineagonisten zijn bij slaapstoornissen middelen van eerste keuze. Bij het gebruik van geneesmiddelen bij slaapstoornissen is terughoudendheid geboden vanwege het risico op afhankelijkheid. Geneesmiddelen dienen alleen te worden toegepast wanneer het gebrek aan slaap een duidelijk negatief effect heeft op de kwaliteit van leven en wanneer andere manieren van aanpak, zoals niet-medicamenteuze adviezen, hebben gefaald.
Niet-medicamenteuze adviezen bestaan:
• Ga overdag of vroeg in de avond sporten.
• Doe een uur voor het slapen iets ontspannends.
• Doe geen dutjes overdag.
• Houd een vast ritme aan in de tijd dat u naar bed gaat en opstaat.
• Neem geen koffie 's avonds.
• Neem geen alcohol om in te slapen.
• Neem twee tot drie uur voor het naar bed gaan geen vast voedsel.
• Zorg voor een rustige, koele slaapkamer en een lekker bed.
• Gebruik de slaapkamer alleen om te slapen of te vrijen.
• Als u na een kwartier nog niet slaapt, sta dan op en ga in een andere kamer iets anders doen. Ga pas weer naar bed als u moe bent.
• Bedenk dat niet slapen geen ramp is. Hoe meer u zich verzet tegen niet slapen, hoe erger het wordt.
Benzodiazepineagonisten dienen bij slaapstoornissen altijd kortdurend (maximaal twee weken) en liefst intermitterend te worden gebruikt vanwege tolerantie en het risico op afhankelijkheid. Bovendien is werkzaamheid bij langer durend gebruik niet aangetoond. Om langdurig gebruik en afhankelijkheid van een slaapmiddel te voorkomen, dient de gebruiksduur van het middel vooraf te worden bepaald in overleg met de patiënt. Bij chronische slapeloosheid dient een eventuele onderliggende oorzaak, bijvoorbeeld depressie, te worden behandeld. Bij chronische slapeloosheid als gevolg van 'restless legs' kan langduriger gebruik van benzodiazepineagonisten (met name clonazepam) soms wel worden overwogen, hoewel dopamineagonisten hierbij als middelen van eerste keuze in aanmerking komen.
Angststoornissen
Bij de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis en gegeneraliseerde angststoornis zijn benzodiazepineagonisten middelen van tweede of derde keus na SSRI's (zie ook inleidende tekst Antidepressiva, Serotonineheropnameremmers) of bepaalde TCA's. Vanwege de bijwerkingen en het risico op afhankelijkheid, zijn het volgens de CBO-richtlijn Angststoornissen 2009 hierbij geen middelen van eerste keuze, de NHG-Standaard Angststoornissen raadt langdurig gebruik zelfs helemaal af.
Bij de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis geven benzodiazepineagonisten bij tot ong. 80% van de patiënten een duidelijke vermindering van de symptomen. De werking treedt snel in.
Bij gegeneraliseerde angststoornis geven benzodiazepineagonisten bij 70-80% van de patiënten een duidelijke vermindering van de symptomen. Het effect op de somatische angstsymptomen is uitgesprokener dan het effect op de psychische angstsymptomen. De werking treedt binnen 1-2 weken in.
Examen- of podiumvrees
Bij angst bij een te leveren prestatie, zoals examen- of podiumvrees is de effectiviteit van benzodiazepineagonisten onduidelijk en lijken ze eerder verslechtering van de prestatie te veroorzaken.
Paniekstoornissen
Bij paniekstoornis zijn de benzodiazepineagonisten alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam effectief en relatief veilig gebleken. Volgens de CBO-richtlijn Angststoornissen 2009 hebben ze hierbij in eerste instantie een plaats als kortdurende toevoeging aan een SSRI of TCA. Antidepressiva kunnen in het begin een toename van de paniekaanvallen veroorzaken; benzodiazepineagonisten kunnen in deze periode worden toegepast om dit te verminderen.
Bij toepassing van benzodiazepineagonisten bij paniekstoornis wordt ong. 60% van de patiënten paniekvrij; somberheidsklachten verbeteren niet significant. De werking treedt direct in.
Alprazolam en clonazepam zijn ook op de lange termijn effectief gebleken bij paniekstoornis. De behandelingsduur is dan ten minste 1 jaar. Bij remissie dient langzaam te worden afgebouwd (drie maanden per dosisstap) om onthoudingsverschijnselen te beperken. Bij een recidief tijdens het afbouwen, dient te worden teruggegaan naar de vorige werkzame dosering.
Alcoholonthoudingsverschijnselen
Bij alcoholonthoudingsverschijnselen worden benzodiazepineagonisten toegepast om matig ernstige symptomen, zoals angst, tremor en hypertensie, te bestrijden. Bovendien reduceren ze ook complicaties, zoals insulten en delirium tremens.
Delirium
Ook ter bestrijding van een delirium ten gevolge van onthouding van alcohol of een benzodiazepineagonist kan een benzodiazepineagonist worden toegepast.
De NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik 2005 adviseert bij alcoholonthoudingsverschijnselen chloordiazepoxide of, bij ouderen en bij patiënten met leverschade, oxazepam gedurende max. 1 week.
Bij gebruik van middelen met een korte halfwaardetijd moet extra zorg aan het afbouwen worden besteed, in verband met een verhoogd risico op een onthoudingsinsult bij deze groep patiënten.
Verder moet bij deze patiënten rekening worden gehouden met een verhoogd risico op het ontstaan van afhankelijkheid of misbruik van benzodiazepineagonisten.
Depressie
Bij depressie kunnen benzodiazepineagonisten worden toegepast als adjuvans bij antidepressiva in de eerste 4 weken van de behandeling. Ze zijn dan niet alleen werkzaam tegen angstsymptomen en slaapklachten, maar ook tegen depressieve symptomen. Daarna verdwijnen deze effecten.
Psychotische aandoeningen
Bij psychotische aandoeningen zijn benzodiazepineagonisten als monotherapie alleen geïndiceerd indien een antipsychoticum niet wordt verdragen, zoals bij het maligne neurolepticasyndroom. Bij acute psychosen en psychomotorische agitatie worden benzodiazepineagonisten soms toegepast als adjuvans ter sedatie.
Katatonie
Bij acute katatonie is de werking van benzodiazepineagonisten aangetoond. Chronische katatonie verbetert meestal niet door benzodiazepineagonisten.
Sedativum en premedicatie
Verder worden sommige benzodiazepineagonisten (clorazepinezuur, diazepam en midazolam) toegepast als sedativum bij diagnostische en therapeutische ingrepen onder lokale anesthesie en als premedicatie en ter inductie van anesthesie.
Epilepsie
Een aantal benzodiazepineagonisten wordt toegepast als anti-epilepticum.
Contra-indicaties:
Overgevoeligheid, myasthenie, ernstige leverfunctiestoornis, ernstige ademhalingsinsufficiëntie en slaapapneusyndroom.
Voorzichtigheid is geboden bij ouderen, bij beschadiging van het centraal zenuwstelsel, bij intoxicatie met sedativa en bij (een historie van) alcohol- of drugsgebruik.
Verkeersdeelname: een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid hebben clobazam, clorazepinezuur en prazepam. Een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid hebben alprazolam, brotizolam, chloordiazepoxide, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, temazepam, zolpidem en zopiclon. De belangrijkste bijwerkingen met een negatieve invloed op de rijvaardigheid zijn sufheid, slaperigheid en duizeligheid. Het advies wel of niet autorijden kan tevens afhangen van de aandoening. In sommige gevallen kan een rijgeschiktheidsverklaring nodig zijn.
Dosering:
De benodigde dosis om een anxiolytisch effect te bereiken, is in het algemeen lager dan de dosis die nodig is voor een slaapinducerend effect.
Gebruiksduur
Bij slaapstoornissen dienen benzodiazepineagonisten altijd kortdurend, dat wil zeggen max. 2 weken, te worden toegepast. Langer gebruik is niet rationeel, omdat tolerantie voor het hypnotische effect optreedt na één tot enkele weken. Bovendien neemt bij langdurig gebruik het risico op afhankelijkheid toe. Aanbevolen wordt de laagst mogelijke dosering te gebruiken, het liefst intermitterend (bijvoorbeeld elke derde nacht).
Bij alcoholonthoudingsverschijnselen dienen benzodiazepineagonisten maximaal een week te worden toegepast in verband met het (verhoogde) risico op afhankelijkheid bij deze groep patiënten.
Benzodiazepineagonisten blijven wel langer durend werkzaam bij angststoornissen, zoals paniekstoornis, de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis en gegeneraliseerde angststoornis. Tolerantie voor anxiolyse treedt nauwelijks op.
Ouderen en patiënten met verminderde leverfunctie. Omdat ouderen gevoeliger zijn voor bijwerkingen van benzodiazepineagonisten en een andere kinetiek hebben (zie de rubriek Kinetiek), wordt een lagere dosering gegeven, meestal ongeveer 50% van de dosis voor volwassenen. Dit geldt ook voor patiënten met een verminderde leverfunctie.
Afbouwen
Bij stoppen na langdurig gebruik, moet worden afgebouwd om onthoudingsverschijnselen zo veel mogelijk te voorkomen. In de praktijk worden kortwerkende benzodiazepineagonisten eerst omgezet naar een langwerkende benzodiazepineagonist, meestal diazepam.
Het voordeel van een langwerkende benzodiazepineagonist is dat het risico op onthoudingsverschijnselen waarschijnlijk minder hoog is dan bij een kortwerkende benzodiazepineagonist.
Het optimale afbouwschema is niet bekend. Op grond van praktische overwegingen adviseert het NHG de benzodiazepineagonist eerst om te zetten naar een equivalente dosis diazepam en vervolgens in 4 weken af te bouwen door elke week de dosering met 25% van de uitgangsdosis te verminderen.
Een equivalente dosis diazepam wordt verkregen door de dosis van de gebruikte benzodiazepineagonist te vermenigvuldigen met een omrekenfactor. Bijvoorbeeld: 1 mg alprazolam komt overeen met 10 mg diazepam. Als de patiënt daar behoefte aan heeft, kan eventueel een langer afbouwschema worden gehanteerd, bijvoorbeeld als er sprake is van psychische afhankelijkheid.
De volgende factoren worden gehanteerd bij het omrekenen naar een equivalente dosis diazepam:
• alprazolam 10
• bromazepam 1
• brotizolam 40
• chloordiazepoxide 0.5
• clobazam 0.5
• clorazepinezuur 0.75
• flunitrazepam 10
• flurazepam 0.33
• loprazolam 10
• lorazepam 5
• lormetazepam 10
• midazolam 1.33
• nitrazepam 1
• oxazepam 0.3
• prazepam 0.5
• temazepam 0.5
• zolpidem 1
• zopiclon 1.33
Er bestaat geen twijfel dat afbouwen van chronisch benzodiazepinegebruik gradueel moet gebeuren, met progressieve daling van de dosis over een aantal maanden.
Plotse of te snelle afbouw, vooral wanneer hoge doses werden gebruikt, kan ernstige dervingverschijnselen (convulsies, psychotische reacties, acute angsttoestand) uitlokken, en verhoogt de kans op langdurige symptomen. De snelheid van afbouwen moet individueel worden vastgesteld. De snelheid hangt af van meerdere factoren zoals dosis en type benzodiazepine, gebruiksduur, levensstijl, vroegere ervaringen. Dus spreek dit goed af.
De acute symptomen zijn psychisch (zenuwachtigheid, slapeloosheid, hallucinaties, concentratiestoornissen, agressie, …) en/of fysiek (hoofdpijn, tics, tremor, zweten, tintelingen, gastro-intestinale problemen, …). Bijna alle acute ontwenningsverschijnselen zijn een uiting van angst. Bepaalde symptomen zijn bijzonder karakteristiek voor ontwenning van benzodiazepines, met name de overgevoeligheid voor divers eprikkels (geluid, licht, aanraking, smaak, geur) en perceptiestoornissen (b.v. gevoel van trillende vloer, gevoel dat de muur of vloer scheef staat).
Therapie/Arts
De eerste reden om de overeenkomst te verbreken heeft betrekking op de ziekte/klachten van de patiënt. Na verloop van tijd is de ziekte wellicht in ernst verminderd en zou behandeling met benzodiazepines niet meer nodig zijn. Als dit niet het geval is, moet wellicht een andere therapie ingezet worden die de ziekte beter kan behandelen. Het inzetten van een nieuwe behandeling is in deze situatie belangrijk, omdat benzodiazepines verslavend zijn en gebruik daardoor vervelend voor de patiënt is.
Bijwerkingen:
Sedatie overdag - ook wel 'hang-over' genoemd - komt vaak voor en bestaat meestal uit sufheid, slaperigheid en verminderde intellectuele en motorische prestaties. Sedatie treedt vaker of sterker op bij een hoge dosering, bij benzodiazepineagonisten met een lange werkingsduur en bij een langere behandelingsduur of verlenging van de halfwaardetijd door cumulatie (vaak bij ouderen of patiënten met een leverfunctiestoornis).
Spierzwakte, ataxie, hoofdpijn, duizeligheid, dubbelzien, afvlakking van emoties en moeheid kunnen in het begin van de therapie optreden, maar verdwijnen meestal na herhaalde toediening.
Benzodiazepineagonisten hebben ook ongunstige effecten op de psychomotoriek en kunnen daardoor leiden tot vermindering van de rijvaardigheid en tot heupfracturen bij ouderen door een verhoogd risico op vallen. Ze zijn in verband gebracht met een toename van het risico op heupfracturen met ong. 30%. Bij deze psychomotorische effecten spelen behalve de sedatie ook spierverslapping en een verminderd beoordelingsvermogen mogelijk een rol.
Uit diverse onderzoeken blijkt dat het risico op vallen of (verkeers)ongelukken het hoogst is gedurende de eerste 1-2 weken van het gebruik. Bovendien lijkt het vooral op te treden bij benzodiazepineagonisten met een lange halfwaardetijd die overdag als anxiolyticum worden gegeven en niet bij benzodiazepineagonisten met een korte halfwaardetijd die alleen 's avonds als slaapmiddel worden ingenomen.
Anterograde amnesie kan voorkomen. Vooral ouderen zijn hiervoor gevoelig. De amnesie begint meestal enkele uren na inname, kan zich over enkele uren tot een dag uitstrekken en neemt mogelijk na herhaalde toediening af. Bij orale toediening treedt de amnesie pas op bij hogere doseringen. Het risico op het optreden van de amnesie neemt af bij een ononderbroken slaap van 7-8 uur.
Ook is chronisch gebruik van benzodiazepineagonisten in verband gebracht met toegenomen verwarring in de 72 uur na een chirurgische ingreep.
Subtiele cognitieve effecten op bijvoorbeeld geheugen, informatieverwerking en attentie kunnen optreden tijdens chronisch gebruik van benzodiazepineagonisten. Het is niet duidelijk of de vermindering van de cognitieve functies (gedeeltelijk) blijvend kan zijn.
Bij kortwerkende benzodiazepineagonisten kan aan het einde van de nacht een toename optreden van de REM-slaap; dit kan leiden tot angstige dromen.
Paradoxale reacties, zoals rusteloosheid, prikkelbaarheid, agressie, woede-uitbarstingen, nachtmerries, hallucinaties en psychosen, kunnen voorkomen, vooral bij ouderen en kinderen.
Een latent aanwezige depressie kan manifest worden. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis kan encefalopathie ontstaan.
Verder zijn gemeld maagdarmstoornissen, toename van de eetlust, droge mond, toegenomen speekselvloed, hypotensie, urineretentie en urine-incontinentie, veranderingen in libido en huidreacties.
Tijdelijke urine-incontinentie komt vaker voor bij ouderen, en vooral bij gebruik van middelen met een lange eliminatiehalfwaardetijd, zoals chloordiazepoxide, diazepam en flurazepam.
Benzodiazepineagonisten kunnen de gevoeligheid van het ademcentrum voor CO2 verlagen en daardoor bij patiënten met ernstige ademhalingsinsufficiëntie (vooral 's nachts) ademhalingsdepressie en een verminderde zuurstofspanning geven.
Mogelijk zijn deze effecten de oorzaak van de verergering van het slaapapneusyndroom.
Tolerantie
Enige tolerantie voor sedatie treedt op na ong. 5 dagen. Ook kruistolerantie met alcohol kan bestaan. Hierdoor zullen bijwerkingen als sedatie niet optreden wanneer een benzodiazepineagonist wordt gebruikt bij de ontwenning van alcohol.
Tolerantie voor het hypnotische effect treedt op na één tot enkele weken. Tolerantie voor anxiolyse treedt nauwelijks op.
'Rebound'-effecten, onthoudingsverschijnselen en recidief
Ongewenste effecten die kunnen optreden bij het stoppen met benzodiazepineagonisten zijn te onderscheiden in 'rebound'-effecten, onthoudingsverschijnselen als gevolg van lichamelijke afhankelijkheid en een recidief van de oorspronkelijke aandoening.
'Rebound'-effecten kunnen, ook bij stoppen na zeer kortdurende behandeling, optreden: de oorspronkelijke klachten keren terug, meestal in versterkte mate. Dit kan zowel gelden voor symptomen van angst als van slapeloosheid. 'Rebound'-slapeloosheid is vooral merkbaar bij middelen met een korte tot middellange halfwaardetijd, en duurt dan meestal één tot twee nachten.
Onthoudingsverschijnselen ten gevolge van lichamelijke afhankelijkheid treden pas op bij stoppen na langdurig gebruik. Het risico op lichamelijke afhankelijkheid bestaat, bij normale anxiolytische doseringen, pas bij een behandelingsduur vanaf vier tot zes maanden, en bij hogere (hypnotische) doseringen na een maand of twee.
Onthoudingsverschijnselen kunnen bestaan uit angst, prikkelbaarheid, verwardheid, rusteloosheid, dysforie, slaapstoornissen, hoofdpijn, spierpijn, en minder vaak uit misselijkheid, verminderde eetlust, hartkloppingen, tremor, zweten, overgevoeligheid voor licht, geluid, geur, smaak of aanraken en metalige smaak in de mond; zelden komen voor myoklonieën, delirium, hallucinaties of insulten.
De onthoudingsverschijnselen treden bij abrupt staken op na 2-3 dagen (bij benzodiazepineagonisten met een korte halfwaardetijd) tot 7-10 dagen (bij benzodiazepineagonisten met een lange halfwaardetijd) en nemen na enkele weken weer af. Als de symptomen blijven aanhouden, kan er sprake zijn van een recidief van de oorspronkelijke aandoening.
Bij afbouwen is het risico op en de ernst van de onthoudingsverschijnselen geringer dan bij abrupt staken. Onthoudingsverschijnselen treden dan vooral op bij het uitsluipen van het laatste kwart van de dosis of na definitief stoppen. Zie de rubriek Dosering voor meer informatie over afbouwen.
Onthoudingsverschijnselen kunnen ook optreden bij het overstappen van een langwerkende naar een kortwerkende benzodiazepineagonist.
Psychische afhankelijkheid is de behoefte een stof in te nemen om een prettig gevoel op te wekken of een onprettig gevoel te vermijden. Dit kan ook al na een relatief kort gebruik van een benzodiazepineagonist optreden, maar is moeilijk te onderscheiden van angst voor de terugkeer van de oorspronkelijke klachten.
Misbruik
Onder misbruik van geneesmiddelen wordt meestal verstaan het gebruik van een middel voor andere doeleinden dan waarvoor het is voorgeschreven en/of het gebruik van een geneesmiddel over een langere periode en in hogere doseringen dan voorgeschreven.
Misbruik van benzodiazepineagonisten komt voor bij drugsgebruikers, alcoholisten en patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Een euforisch effect of een 'kick' worden het makkelijk bereikt met benzodiazepineagonisten die snel worden opgenomen, zoals diazepam en flunitrazepam. Misbruik lijkt echter afhankelijker van het feit of een middel gemakkelijk verkrijgbaar is dan van de specifieke eigenschappen van een bepaalde benzodiazepineagonist.
Bijwerkingen na langdurig gebruik:
Nadelen/gevolgen van langdurig gebruik
- Verminderde alertheid
- Afname geheugenfuncties
- Kans op ontstaan van verslaving
- Verhoogd val risico
- Hoger verkeersongevallen
- Hoge kosten (direct en indirect)
- Tolerantie en heftige ontwenningsverschijnselen bij afbouw
- Er zullen –in tegenstelling tot dat wat veel hulpverleners en patiënten denken- zeker
voordelen verbonden zijn aan het staken van benzodiazepinegebruik.
- Er zullen duidelijke risicogroepen aan te wijzen zijn voor het problematisch gebruik van
benzodiazepinen.
Wat aanvullende(mogelijke) bijwerkingen bij langdurig gebruik (credits to hmkey)
-Verhoogt risico op kanker
"In addition to the increased death rate, there was "an overall cancer increase of 35% among those prescribed high doses."
-Verlaagd libido.
-Bij mannen, verminderde sperma productie, vooral bij de meer toxische benzodiazepines(bv Mogadon)
-Tolerantie, dusdanig dat je een epileptische aanval kunt krijgen als je abrupt stopt met gebruik, na langdurig gebruik, zonder rustig aan af te bouwen onder goede begeleiding van de arts/voorschrijver.
-Maagproblemen, dusdanig dat je een maagbeschermer nodig hebt wil je niet de hele dag met pijn in je maag rondlopen.
Bronnen:
Harlow BL; Cramer DW (March 1995)
Kripke, Daniel F (2008)
Huffington Post
Aanvullende informatie
Een redelijk accurate schatting is dat nu 12% van de Nederlandse bevolking benzodiazepinen gebruikt, waarvan het in 90% van de gevallen om een herhalingsrecepten gaat.
Benzodiazepines zijn volop in de media, het kost gemiddeld 4 euro per maand om benzodiazepines te gebruiken. Om financiële redenen hoeven mensen dus niet te stoppen. Toch ziet VWS dit als kans om mensen met hun neus op de feiten te drukken en benzodiazepinengebruik af te keuren. “Slaap- en kalmeringsmiddelen zijn niet onschuldig!”, schrijft het DGV in haar voorlichtingsfolder. Helaas is er van eerlijke voorlichting geen sprake. De gebruiker wordt betutteld en de benzodiazepines worden ongenuanceerd beoordeeld.
Het is echter essentieel dat de patiënt weet waarom het wellicht beter is om te stoppen, in plaats van alleen veroordeeld te worden om het gebruiken van benzodiazepines. Enige nuance is hier wel op zijn plek. Benzodiazepinengebruik moet gezien worden als een tijdelijke overeenkomst die gesloten wordt tussen patiënt, arts en geneesmiddel, de overeenkomst moet opgeheven worden zodra de uitgangspunten van de overeenkomst niet meer geldig zijn.
Natuurlijk zijn er goede redenen te bedenken waarom langdurig gebruik van benzodiazepines niet goed is. Over de bijwerkingen van benzodiazepines en lange termijn gevolgen kan een dik verslag gemaakt worden. Over alle mogelijke ontwennings-verschijnselen , en de geestelijke en lichamelijke verslaving die er ook bij komt.
Helemaal zeker is het niet maar er zijn aanwijzingen dat langdurig gebruik van benzodiazepines, net als langdurig gebruik van alcohol, blijvende geheugenstoornissen, dementie, ten gevolge kan hebben. Van kortwerkende middelen zijn ook black-outs na intoxicatie beschreven.
Langdurig gebruik van benzodiazepines kan aanleiding geven tot ongewenste effecten zoals geheugenstoornissen, concentratie- en coördinatiestoornissen, duizeligheid, depressie, emotionele armoede, toegenomen angst, en psychische en fysieke afhankelijkheid.
Bij personen die gedurende lange tijd benzodiazepines gebruiken, kunnen ontwenningsverschijnselen optreden wanneer ze stoppen met de inname.
Interacties:
Een aantal benzodiazepineagonisten, zoals alprazolam en midazolam, wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. Dit geeft aanleiding tot een aantal farmacokinetische interacties, zie bij de stoffen.
Niet beoordeeld:
de sedatieve werking van alcohol en andere centraal-depressieve stoffen kan worden versterkt.
Kinetiek:
De benzodiazepineagonisten kunnen worden onderverdeeld in middelen met een korte, een middellange, een lange en een zeer lange halfwaardetijd.
Middelen met een korte halfwaardetijd (korter dan 6 uur) zijn:
• brotizolam
• midazolam
• zolpidem
• zopiclon
Middelen met een middellange halfwaardetijd (ong. 6-12 uur) zijn:
• lorazepam
• lormetazepam
• oxazepam
• temazepam
Middelen met een lange halfwaardetijd (12-40 uur, inclusief actieve metabolieten) zijn:
• alprazolam
• bromazepam
• clobazam
• flunitrazepam
• lorazepam
• nitrazepam
Middelen met een zeer lange halfwaardetijd (langer dan 40 uur, inclusief actieve metabolieten) zijn:
• chloordiazepoxide
• clorazepinezuur
• diazepam
• flurazepam
• prazepam
Voor een slaapmiddel is een snelle absorptie en een werkingsduur van 6-8 uur gewenst; voor een anxiolyticum of anti-epilepticum is een constante concentratie over de dag gewenst.
De absorptiesnelheid wordt soms meer bepaald door de farmaceutische formulering dan door de stof zelf. Bijvoorbeeld bij temazepam, dat als vaste stof uit een tablet matig snel, maar als oplossing snel wordt geabsorbeerd. Verder verschilt de absorptiesnelheid sterk per patiënt.
De werkingsduur is niet alleen afhankelijk van de halfwaardetijd van de stof, maar ook van de dosering. In een lage dosering hoeft een middel met lange eliminatiehalfwaardetijd, bijvoorbeeld nitrazepam, de volgende dag geen nawerking te hebben. Verhoging van de dosis zorgt vaak voor verlenging (en niet zozeer versterking) van het effect.
Verder bestaan er grote individuele verschillen in eliminatiehalfwaardetijd en gevoeligheid voor sedatieve effecten.
Bij dagelijkse toediening treedt bij middelen met een zeer lange halfwaardetijd cumulatie op. Dit resulteert onder meer in overmatige sedatie, ataxie en een verhoogd risico op vallen. Daarom zijn diazepam en flurazepam, waarvan de werkzame metabolieten een halfwaardetijd hebben van meer dan 40 uur, niet geschikt als slaapmiddel bij dagelijkse toediening. Bij middelen met een lange halfwaardetijd hangt het van de verdeling in het lichaam af of cumulatie optreedt of niet. Bij nitrazepam treedt bijvoorbeeld wel enige cumulatie op, terwijl dit bij flunitrazepam te verwaarlozen is.
Benzodiazepineagonisten worden geëlimineerd via glucuronidering of via het oxidatieve metabolisme. In het eerste geval worden geen actieve metabolieten gevormd, maar wordt de stof direct geïnactiveerd door conjugatie aan glucuronzuur. Directe conjugatie vindt plaats bij lorazepam, lormetazepam, oxazepam en temazepam. Bij eliminatie via het oxidatieve metabolisme worden actieve metabolieten gevormd, die vervolgens door conjugatie aan glucuronzuur worden geïnactiveerd.
De metaboliet van midazolam is na conjugatie nog wel farmacologisch actief; het is niet bekend in hoeverre dit ook voor andere benzodiazepineagonisten geldt.
Bij ouderen is de eliminatiesnelheid van benzodiazepineagonisten die via het oxidatieve metabolisme worden gemetaboliseerd, afgenomen tot ongeveer de helft van de oorspronkelijke waarde. Bij hen is de halfwaardetijd verlengd en kan dus eerder cumulatie optreden. Middelen met een lange halfwaardetijd dienen te worden vermeden en middelen zonder actieve metabolieten hebben de voorkeur. Zie ook de rubriek Dosering.
Alprazolam, brotizolam en midazolam zijn triazolobenzodiazepinen. Ze hebben een overeenkomend patroon in het metabolisme en worden gemetaboliseerd door CYP3A4.
Bijzonderheden:
Benzodiazepineagonisten versterken het centraal-depressieve effect van gamma-aminoboterzuur (GABA), door zich te binden aan specifieke locaties op de GABAA-receptor, namelijk de BZ (benzodiazepine)-receptoren, ook vaak de omega(ω)-receptoren genoemd. Binding aan deze receptor resulteert in het openen van de chloride-kanalen, en de chloride-ionflux veroorzaakt hyperpolarisatie (dus verminderde exciteerbaarheid) van de membraan.
De ω-receptor kan worden onderverdeeld in verschillende subtypen. De meeste benzodiazepineagonisten werken aselectief op de verschillende subtypen ω-receptoren. Zolpidem bindt echter selectief aan de ω1-receptor. De klinische betekenis van deze selectiviteit voor de werking als slaapmiddel is onbekend.
Benzodiazepineagonisten verlengen de effectieve slaaptijd doordat men minder vaak en korter wakker wordt. Ook de totale slaaptijd neemt toe door toename van de lichte slaap. Uit een meta-analyse blijkt dat de totale slaaptijd toeneemt met ong. 1 uur. De inslaaptijd wordt niet significant verkort. Verder verminderen benzodiazepineagonisten de hoeveelheid REM-slaap en diepe slaap. De klinische betekenis van deze veranderingen in het slaappatroon is onduidelijk. Wel is bekend dat stabilisering van de slaap het gevoel van een betere slaap in sterke mate bevordert.
Zolpidem en zopiclon beïnvloeden het normale patroon van de slaapstadia in geringere mate dan de benzodiazepinen. De klinische betekenis hiervan is echter onduidelijk.
Toxicologie:
Bij lichte intoxicatie treden slaperigheid en verwardheid op; in ernstiger gevallen kunnen ook ataxie, hypotonie, hypotensie, ademhalingsdepressie en coma optreden. De verschijnselen verdwijnen in de loop van een paar dagen.
Overdosering is zelden gevaarlijk, behalve in combinatie met andere centraal-depressieve stoffen of alcohol. Bij overdosering met flunitrazepam is vaker ademhalingsdepressie, hypotensie en coma gemeld dan bij de andere benzodiazepineagonisten.
Flumazenil is een receptorantagonist van benzodiazepineagonisten en kan als adjuvans worden gebruikt bij de therapie van een intoxicatie met een benzodiazepineagonist. Het antagoneert voornamelijk de sedatieve effecten; effect op de ademhalingsdepressie is niet bewezen. De werking houdt ong. 3 uur aan; herhaalde toediening kan daarom nodig zijn. Flumazenil kan ook worden gebruikt als diagnosticum bij verdenking op een intoxicatie met een benzodiazepineagonist.
Men dient echter bedacht te zijn op een intoxicatie met meerdere middelen: bij toepassing bij mengintoxicaties kan de verbetering door flumazenil de andere intoxicaties maskeren.
Overdosis
Overdosis van benzodiazepines worden met enige regelmaat genomen. Soms wil iemand "er even niet zijn" soms betreft het een serieuze suïcidepoging. De verschijnselen beperken zich meestal tot slaapdronken zijn en verwardheid. In combinatie met alcohol en andere slaap- en kalmeringsmiddelen kunnen benzodiazepines wel een dodelijk gevolg krijgen. Overdosering kan worden tegengegaan door toediening van een benzodiazepine antagonist (flumazenil). Door de beschikbaarheid van dit middel zijn veel suïcides voorkomen.
Zie verder Toxicologie behandelinformatie Benzodiazepinen op http://www.toxicologie.org.
Alprazolam:
Toepassing:
• pathologische angst en spanning, zoals paniekstoornis;
• de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis;
• gegeneraliseerde angststoornis.
Contra-indicaties:
• Verkeersdeelname: alprazolam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve
invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is alprazolam vanaf 72 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• Alprazolam wordt na orale toediening snel en volledig geabsorbeerd.
• De Cmax wordt na 1-2 uur bereikt, na toediening van het preparaat met gereguleerde afgifte wordt de Cmax na 5-11 uur bereikt.
• De biologische beschikbaarheid bedraagt 80% of meer.
• Wordt in de lever omgezet door CYP3A4 in α-hydroxy-alprazolam en 4-hydroxy-alprazolam.
• α-hydroxy-alprazolam is even werkzaam als alprazolam
• 4-hydroxy-alprazolam is vrijwel inactief.
• Het wordt in onveranderde vorm en in de vorm van metabolieten grotendeels uitgescheiden met de urine.
• De plasmahalfwaardetijd bedraagt 12-15 uur, maar kan bij oudere personen langer zijn.
Doserigen:
Angst en spanning in het algemeen:
Spoiler! :
Paniekstoornis:
Spoiler! :
Sociale angststoornis:
Spoiler! :
Gegeneraliseerde angststoornis:
Spoiler! :
Interacties:
Alprazolam wordt gemetaboliseerd door CYP3A4.
Relevant:
Afname alprazolam: enzyminductoren (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, hypericum, primidon, rifabutine, rifampicine) verminderen het effect van alprazolam aanzienlijk.
Toename alprazolam: cimetidine, claritromycine, diltiazem, erytromycine, fluconazol, fluoxetine, fluvoxamine, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, verapamil en voriconazol kunnen het metabolisme van alprazolam remmen, waardoor het effect van alprazolam kan worden verlengd en versterkt.
Het effect van alprazolam kan worden versterkt door proteaseremmers; de combinatie met een proteaseremmer is gecontraïndiceerd. Een uitzondering is ritonavir, uit een studie bleek geen toename van de alprazolamconcentratie bij combinatie met ritonavir.
Niet relevant:
Het metabolisme wordt geremd door (fos)aprepitant, ethinylestradiol of isoniazide. Afname van de klaring is gemeld, echter zonder toename van bijwerkingen.
Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met amiodaron, ciclosporine, danazol, felodipine, gemfibrozil, kinidine, miconazol, nicardipine, nifedipine, quinupristine/dalfopristine, tamoxifen, testosteron en zafirlukast.
Niet beoordeeld:
Grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4. Een klinisch relevant effect is echter niet waarschijnlijk vanwege de hoge biologische beschikbaarheid.
Voor verdere interacties zie inleidende tekst.
Bromazepam:
Toepassing:
• Pathologische angst en spanning, zoals de gegeneraliseerde vorm van sociale angststoornis.
Contra-indicaties:
• Verkeersdeelname: bromazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig
invloed invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is bromazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• De biologische beschikbaarheid is ong. 60%.
• De maximale plasmaconcentratie wordt binnen 2 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 70%.
• Het verdelingsvolume bedraagt ong. 50 l.
• Wordt in de lever gehydroxyleerd.
• Wordt grotendeels in vorm van metabolieten uitgescheiden in de urine.
• Ongeveer 2% wordt in onveranderde vorm uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd is ongeveer 20 uur.
Dosering:
Angst en spanning in het algemeen:
Spoiler! :
Sociale angststoornis:
Spoiler! :
Bij ouderen en bij leverfunctiestoornis dosering verlagen.
Bij chronische ademhalingsinsufficiëntie dosis halveren.
Brotizolam:
Toepassing:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig, invaliderend of extreem veroorzaakt.
Contra-indicaties:
• Brotizolam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is brotizolam in een dosering tot en met 0.25 mg resp. hoger dan 0.25 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur resp. 24 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik is brotizolam in een dosering tot en met 0,25 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 0.25 mg voor het slapengaan wordt autorijden ontraden.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• Na orale toediening wordt het vrijwel volledig geabsorbeerd.
• Door een uitgebreid 'first pass'-effect bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 70%.
• De maximale plasmaconcentratie wordt bij gezonde vrijwilligers na ong. 1 uur bereikt en bij oudere patiënten na ong. 1.7 uur.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 90-95%.
• Het verdelingsvolume bedraagt ong. 0.7 l/kg lich.gewicht.
• Wordt vrijwel volledig gemetaboliseerd, voornamelijk door CYP3A4.
• De belangrijkste metabolieten zijn het 1-methylhydroxy- en het 4-hydroxyderivaat.
• De 1-methylhydroxymetaboliet wordt als glucuronide met de urine uitgescheiden.
• Deze metabolieten dragen slechts weinig tot de werking bij.
• Ongeveer 67% wordt uitgescheiden met de urine, de rest wordt uitgescheiden met de feces.
• Minder dan 1% wordt in onveranderde vorm met de urine uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 3-8.5 uur bij gezonde personen, ong. 9.5 uur bij ouderen, 7-8 uur bij nierfunctiestoornis (creatinineklaring kleiner dan 80 ml/min) en ong. 13 uur bij patiënten met levercirrose.
Dosering:
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Chloordiazepoxide:
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst
• spanning
• Als de aandoening ernstig is, de patiënt niet meer goed kan functioneren of er ernstig onder lijdt.
Niet geregistreerd:
• Alcoholonthoudingsverschijnselen (HNG).
Contra-indicaties:
• Porfyrie in de anamnese
• Chloordiazepoxide heeft in de therapeutische dosering ernstig invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is chloordiazepoxide vanaf 72 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• Chloordiazepoxide wordt na orale toediening vrijwel volledig geabsorbeerd.[/list]
• De Cmax wordt binnen 2-4 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 93-97%.
• Chloordiazepoxide wordt vrijwel volledig gemetaboliseerd.
• De belangrijkste metaboliet is desmethylchloordiazepoxide, dat vervolgens wordt omgezet tot demoxepam en desmethyldiazepam (= nordazepam).
• Deze metabolieten zijn farmacologisch actief.
• De metabolieten worden als glucuronide uitgescheiden met de urine.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ong. 9 uur.
• De eliminatiehalfwaardetijd van demoxepam en desmethyldiazepam bedraagt 28-63 resp. 42-96 uur.
• De plasma-eiwitbinding van desmethyldiazepam bedraagt ong. 90%.
Dosering:
Angst en spanning:
Spoiler! :
Alcoholonthoudingsverschijnselen:
Spoiler! :
Clobazam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst
• panning; als adjuvans bij epileptische aanvallen.
Contra-indicaties:
Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Clobazam heeft in de therapeutische dosering een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij epilepsie wordt autorijden ontraden vanwege de aandoening. Bij overige indicaties is clobazam bij incidenteel gebruik 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is clobazam na de eerste week rijveilig.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst.
Kinetiek:
• Clobazam na orale toediening voor ten minste 87% geabsorbeerd.
• de Cmax wordt 1-4 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 85%.
• De belangrijkste metaboliet, desmethylclobazam, heeft een farmacologische activiteit. 20% ten opzichte van clobazam.
• In de urine wordt 81-97% teruggevonden.
• De eliminatiehalfwaardetijd van clobazam bedraagt 18-30 uur.
• De eliminatiehalfwaardetijd van desmethylclobazam bedraagt ong. 50 uur en neemt toe bij dagelijkse toediening.
• Bij dagelijkse toediening worden 'steady state'-plasmaconcentraties binnen een week bereikt voor clobazam en binnen 4 weken voor desmethylclobazam.
• De 'steady state'-plasmaconcentratie van desmethylclobazam is ong. 8x zo hoog als die van clobazam
Dosering:
Angst en spanning:
Spoiler! :
Clorazepinezuur:
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning
• profylaxe en behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen;
• delirium tremens;
• als sedativum bij endoscopisch onderzoek;
• als anesthetische premedicatie en na operatieve ingrepen.
Contra-indicaties:
Clorazepinezuur heeft in de therapeutische dosering een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is clorazepinezuur vanaf 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is clorazepinezuur na de eerste week rijveilig.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening wordt het onder invloed van het maagzuur niet-enzymatisch gedecarboxyleerd en in de maagwand enzymatisch gedecarboxyleerd tot de actieve metaboliet N-desmethyldiazepam en als zodanig geabsorbeerd.
• Er is na orale toediening vrijwel geen onveranderd clorazepinezuur in het bloed aantoonbaar.
• De Cmax van desmethyldiazepam wordt na orale toediening na ong. 45 min bereikt.
• De 'steady state'-plasmaconcentratie wordt na 1-2 weken bereikt.
• Na parenterale toediening wordt het in het plasma enzymatisch gedecarboxyleerd tot desmethyldiazepam.
• Na parenterale toediening bedraagt de eliminatiehalfwaardetijd van clorazepinezuur 2-3 uur.
• De plasma-eiwitbinding van desmethyldiazepam bedraagt 97.5%.
• Het verdelingsvolume van desmethyldiazepam is ong. 1.4 l/kg lich.gewicht.
N-desmethyldiazepam wordt in het bloed gehydroxyleerd tot 3-hydroxynordiazepam of oxazepam en parahydroxynordiazepam en daarna in de lever geglucuronideerd.
• Van de toegediende dosis wordt 60-74% uitgescheiden met de urine.
• De eliminatiehalfwaardetijd van N-desmethyldiazepam bedraagt na orale of parenterale toediening 42-96 uur.
Dosering:
Angst en spanning:
Spoiler! :
Alcoholonthoudingsverschijnselen:
Spoiler! :
Bij leverfunctiestoornis dosis halveren.
Diazepam:
Toepassing
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning, zoals paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis;
alcoholonthoudingsverschijnselen;
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt;
• verschillende vormen van epilepsie, status epilepticus en koortsconvulsies;
• spierspasmen;
• tetanus;
•als sedativum bij diagnostische of therapeutische ingrepen onder lokale anesthesie;
• als premedicatie;
• ter inleiding van anesthesie;
• (pre)eclampsie.
Niet geregistreerd:
• kortdurende behandeling van acute angst bij kinderen (NKFK);
• ter verslapping van de skeletspieren bij kinderen (NKFK);
• syndroom van Lennox-Gastaut;
•palliatieve sedatie ter bestrijding van onrust, delirium, dyspneu en pijn bij terminale patiënten.
Contra-indicaties:
Diazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij epilepsie wordt autorijden ontraden vanwege de aandoening. Bij overige indicaties is diazepam bij incidenteel gebruik 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• De absorptie is na orale toediening goed en snel (Cmax na 0.5-1.5 uur), na intramusculaire toediening van diazepam in preparaten met organisch oplosmiddel slecht en onregelmatig.
• Werkt na eenmalige intraveneuze toediening snel (binnen 1 min) en kort (10-20 min).
• Wordt na rectale toediening als rectiole snel (Cmax na 10-20 min) en vrijwel volledig geabsorbeerd; de werking treedt in na 5-10 min en houdt 20-30 min aan.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 98%.
• Het wordt omgezet in desmethyldiazepam (= nordazepam), 3-hydroxydiazepam (= temazepam) en oxazepam. Temazepam en oxazepam dragen nauwelijks bij aan de werking.
• De distributiehalfwaardetijd bedraagt ong. 1 uur.
• De eliminatiehalfwaardetijd van diazepam bedraagt ong. 48 uur, die van desmethyldiazepam 42-96 uur.
• De plasma-eiwitbinding van desmethyldiazepam bedraagt ong. 90%.
• Bij status epilepticus wordt een plasmaconcentratie van 0.25-0.5 mg/l als werkzaam aangemerkt.
• 'Steady state'-plasmaconcentraties worden na 5-8 dagen bereikt.
Dosering:
Angst en spanning in het algemeen:
Spoiler! :
Paniekstoornis:
Spoiler! :
Gegeneraliseerde angststoornis:
Spoiler! :
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Spierspasmen:
Spoiler! :
Bij ouderen en bij patiënten met leverfunctiestoornis dosering halveren.
Bijwerkingen:
Diazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij epilepsie wordt autorijden ontraden vanwege de aandoening. Bij overige indicaties is diazepam bij incidenteel gebruik 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Flunitrazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt.
Contra-indicaties:
Porfyrie in de anamnese.
Flunitrazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is flunitrazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening wordt 10-15% via het 'first pass'-effect omgezet; de biologische beschikbaarheid is 70-90%.
• De maximale plasmaconcentratie wordt na ong. 45 min tot 2 uur bereikt.
• De 'steady state'-plasmaconcentratie wordt na 5 dagen bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 78%.
• Het verdelingsvolume is 3-5 l/kg.
• Het passeert snel de bloed-hersenbarrière.
• Wordt, na vrijwel volledige omzetting in de lever, uitgescheiden met de urine (90%) en de feces (10%).
• De belangrijkste metabolieten zijn het inactieve 7-amino-flunitrazepam en het zwak werkzame N-desmethyl-flunitrazepam.
• De eliminatiehalfwaardetijd van flunitrazepam en N-desmethylflunitrazepam bedraagt resp. 16-35 uur en ong. 28 uur.
• Flunitrazepam heeft, ondanks zijn lange eliminatiehalfwaardetijd, toch een korte werkingsduur. Omdat het verdelingsvolume van flunitrazepam zo groot is, wordt de werkingsduur niet meer door eliminatie bepaald, maar door de distributie over de weefsels.
Dosering:
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Bij ouderen, bij leverfunctiestoornis en bij chronische ademhalingsinsufficiëntie 0.5 mg, bij uitzondering verhogen tot 1 mg.
Bijwerkingen:
Door de zeer snelle absorptie kunnen na orale toediening, evenals na intraveneuze toediening, hypotensie en ademhalingsdepressie optreden.
Uitlokking van een aanval van porfyrie is gemeld.
Overgevoeligheidsreacties, zoals huiduitslag en angio-oedeem, en hypotensie kunnen voorkomen.
Zie inleidende tekst.
Flurazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt.
Contra-indicaties:
Verder porfyrie in de anamnese.
Flurazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is flurazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Wordt na orale toediening snel en bijna volledig geabsorbeerd en ondergaat een vrijwel volledig 'first pass'-effect.
• Wordt gemetaboliseerd tot de actieve metabolieten hydroxy-ethylflurazepam en desalkylflurazepam.
• De plasma-eiwitbinding van flurazepam en de actieve metabolieten hydroxy-ethylflurazepam en desalkylflurazepam bedraagt ong. 97% resp. 89.5 en 98.5%.
• Hydroxy-ethylflurazepam en desalkylflurazepam hebben een eliminatiehalfwaardetijd van ong. 1 uur resp. 40-100 uur.
• De 'steady state'-plasmaconcentraties van de actieve metabolieten worden na 7-10 dagen bereikt.
• De werking treedt in na ong. 20 min en houdt 7-8 uur aan.
Dosering:
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Zie verder inleidende tekst.
Bijwerkingen:
• Bij meer dan 10% van de patiënten: hoofdpijn.
• Bij 1-10%: misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik, droge mond, obstipatie, duizeligheid, sedatie, slaperigheid, aandachtsstoornissen, amnesie, visusstoornissen, spraakstoornissen, dysgeusie, vertraagd denken, angst, verlaagd libido, tachycardie, mictiestoornissen, angio-oedeem, jeuk, asthenie en zweten.
Zie verder inleidende tekst.
Loprazolam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is of extreem lijden veroorzaakt;
• als premedicatie voor operatieve ingrepen.
Contra-indicaties:
Loprazolam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is loprazolam vanaf 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst.
Kinetiek:
• De biologische beschikbaarheid na orale toediening is ong. 80%.
• De Cmax wordt na 2-5 uur bereikt. Voedsel heeft nauwelijks invloed op de absorptie.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 70-80%. Het verdelingsvolume is ong. 4 l.
• Ong. 20% wordt door N-oxidatie omgezet in de actieve metaboliet piperazine-N-oxide.
• Wordt voor ong. 80% met de urine en met de feces uitgescheiden; een klein deel wordt als metaboliet via de gal uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd van loprazolam en de metaboliet bedraagt ong. 6-8 uur.
• De werking treedt na 0.5-2 uur in en houdt 6-8 uur aan.
Dosering:
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Zie verder inleidende tekst.
Lorazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning, zoals paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis;
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt;
• als premedicatie.
Contra-indicaties:
Lorazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is lorazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 90%.
• De Cmax wordt na ong. 2 uur bereikt.
• Na intramusculaire toediening bedraagt de biologische beschikbaarheid 83-100%.
• De Cmax na 1-1.5 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 90%.• Wordt in de lever geconjugeerd tot het inactieve glucuronide.
• 70-75% van de dosis wordt in de vorm van glucuronide uitgescheiden met de urine.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ong. 12-16 uur.
• Bij toepassing bij status epilepticus treedt de werking na 2-4 min in en houdt meer dan 2 uur aan.
Dosering:
Angst en spanning in het algemeen:
Spoiler! :
Paniekstoornis:
Spoiler! :
Gegeneraliseerde angststoornis:
Spoiler! :
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Ernstige vormen van opwinding en onrust:
Spoiler! :
Delirium bij alcohol- of benzodiazepineonthouding:
Spoiler! :
Bij ouderen, bij patiënten met leverfunctiestoornis, bij patiënten met ernstige respiratoire of cardiovasculaire aandoeningen en bij ernstig verzwakte patiënten dosering verlagen. Bij orale toediening bij ouderen en bij leverfunctiestoornis dosering halveren.
Lormetazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is of extreem lijden veroorzaakt.
Contra-indicaties:
Lormetazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is lormetazepam in een dosering tot en met 1 mg resp. hoger dan 1 mg voor het slapengaan vanaf 12 uur resp. 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is lormetazepam in een dosering tot en met 1 mg voor het slapengaan vanaf 12 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 1 mg voor het slapengaan wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie inleidende tekst
Kinetiek
• Na orale toediening bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 80%.
• Na toediening van tabletten wordt de Cmax na 2-2.5 uur bereikt en na toediening van met vloeistof gevulde capsules na ong. 1 uur.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 85-91%.
• Lormetazepam wordt in de lever vrijwel volledig geconjugeerd tot inactief glucuronide dat met de urine wordt uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ong. 10 uur.
Dosering
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Midazolam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt;
• als sedativum bij diagnostische of therapeutische ingrepen;
• als premedicatie;
• inductie en onderhoud van anesthesie;
• sedatie van patiënten op een 'intensive care'-afdeling.
Contra-indicaties:
Midazolam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is midazolam in een dosering tot en met 15 mg resp. hoger dan 15 mg oraal vanaf 8 uur resp. 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijk gebruik is midazolam in een dosering tot en met 15 mg oraal vanaf 8 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 15 mg oraal wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring 10-30 ml/min), zie D.
Vooral bij intraveneuze toediening is voorzichtigheid geboden bij risicopatiënten, zoals ouderen, chronisch zieke of verzwakte patiënten, patiënten met chronische ademhalingsinsufficiëntie, met leverfunctiestoornis, of met hartfalen en (vooral cardiovasculair instabiele) kinderen.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek
• De Cmax wordt na orale, rectale, intramusculaire en intraveneuze toediening na 0.5-1.5 uur, ong. 30 min, ong. 30 min resp. ong. 2.5 min bereikt.
• In een klein onderzoek werd na nasale toediening de Cmax na ong. 10 min bereikt.
• De biologische beschikbaarheid bedraagt na orale, rectale en intramusculaire toediening 40-50% (vanwege een 'first pass'-effect), ong. 50% resp. ong. 90%.
• Na nasale toediening wordt het snel geabsorbeerd.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 96-98%.
• Het verdelingsvolume bedraagt 0.7-1.2 l/kg lich.gewicht.
• Het wordt volledig gemetaboliseerd, voornamelijk door CYP3A4.
• Wordt voor een groot deel (60-80%) omgezet tot 1-hydroxymethylmidazolam (= α-hydroxymidazolam) en voor een klein gedeelte tot 4-hydroxymidazolam.
• Beide metabolieten zijn farmacologisch actief, maar in mindere mate dan midazolam. 1-Hydroxymethylmidazolam wordt omgezet tot het glucuronide en met de urine uitgescheiden.
• Ong. 50-70% van de dosis wordt in de vorm van 1-hydroxymethylmidazolam (al dan niet geglucuronideerd) uitgescheiden met de urine.
• Na orale toediening bedraagt de eliminatiehalfwaardetijd 2-3.5 uur.
• Na intraveneuze toediening bedraagt de eliminatiehalfwaardetijd bij volwassenen 1.5-2.5 uur, bij kinderen 3-10 jaar 1-1.5 uur en bij neonaten 6-12 uur.
• De eliminatiehalfwaardetijd van de 1-hydroxymethylmetaboliet bedraagt 50-60 min.
• De halfwaardetijd is verlengd bij ouderen, bij obesitas, bij hartfalen, bij leverfunctiestoornis en bij ernstig zieken.
• Na rectale toediening treedt de werking binnen 10-20 min in.
• Na intraveneuze toediening treedt de werking na ong. 2 min in en is maximaal na 5-10 min.
• Bij status epilepticus treedt de werking bij intramusculaire toediening binnen 2-3 min in.
Dosering:
Slaaploosheid:
Spoiler! :
Bijwerkingen:
Anterograde amnesie treedt op. Bij parenterale toediening begint dit enkele minuten na toediening en houdt het enkele uren aan. In incidentele gevallen is een verlengde amnesie gemeld.
Verder zelden hik, huiduitslag, urticaria, vaatverwijding, jeuk, bronchospasmen, ademhalingsdepressie, dyspneu, apneu, ademdepressie, ademstilstand, veranderde hartfrequentie, hartfalen, hartstilstand en anafylaxie en bij parenterale toediening tevens pijn, erytheem, trombose en tromboflebitis op de injectieplaats. Bij parenterale toediening kunnen bij te snelle infusie of een te hoge dosering paradoxale reacties voorkomen, zoals onwillekeurige bewegingen, hyperactiviteit en agressie.
Intramusculaire toediening is pijnlijk; bij kinderen heeft daarom rectale toediening de voorkeur boven intramusculaire toediening.
Bij prematuren is het risico op hypotensie en verminderde cerebrale perfusie verhoogd. Vooral bij prematuren en neonaten kunnen convulsies optreden.
Neonaten en kinderen tot 6 maanden hebben een verhoogd risico op luchtwegobstructie en ademhalingsdepressie.
Bij cardiovasculair instabiele kinderen kan parenterale toediening van midazolam de hemodynamie beïnvloeden; snelle intraveneuze toediening dient te worden vermeden.
Bij risicopatiënten (zie CI.) komen levensbedreigende cardiale of respiratoire bijwerkingen waarschijnlijk vaker voor.
Na nasale toediening kan een vreemd gevoel in de neus en de keel voorkomen.
Interacties:
Midazolam is substraat voor CYP3A4.
Relevant:
Afname midazolam: enzyminductoren (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, hypericum, primidon, rifabutine, rifampicine) verminderen het effect van midazolam aanzienlijk.
Toename midazolam: cimetidine, claritromycine, diltiazem, erytromycine, fluconazol, fluoxetine, fluvoxamine, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, verapamil en voriconazol kunnen het metabolisme van midazolam remmen, waardoor het effect van midazolam kan worden verlengd en versterkt.
Het effect van midazolam kan worden verlengd en versterkt door proteaseremmers; de combinatie met oraal midazolam is gecontraïndiceerd.
Niet relevant: het metabolisme wordt geremd door (fos)aprepitant, darifenacine, ethinylestradiol, isoniazide of pazopanib. Afname van de klaring is gemeld, echter zonder toename van bijwerkingen.
Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met amiodaron, ciclosporine, danazol, felodipine, gemfibrozil, kinidine, miconazol, nicardipine, nifedipine, quinupristine/dalfopristine, tamoxifen, testosteron en zafirlukast.
Niet beoordeeld:
Alcohol en andere centraal-depressieve stoffen kunnen het sedatieve effect van midazolam aanzienlijk versterken, bij combinatie met andere sedativa dient de dosering van midazolam te worden verlaagd.
Intraveneuze toediening verlaagt de MAC van inhalatie-anaesthetica.
Combinatie van intraveneuze toediening van midazolam met een kortwerkend opioïd, zoals alfentanyl en fentanyl, geeft een aanzienlijk verhoogd risico op ademhalingsdepressie en ademstilstand. Het wordt aanbevolen de dosering van beide middelen te verlagen tot een kwart van de normale dosering.
Grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4. In een kleine interactiestudie waarbij 15 mg midazolam oraal met 200 ml grapefruitsap werd ingenomen, nam de AUC met ong. 52% toe en de Cmax met ong. 56%. Bij kortdurend gebruik van 1 glas of 2 grapefruits per dag is het risico op bijwerkingen echter laag.
Nitrazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt; bepaalde vormen van epilepsie, met name infantiele spasmen met hypsaritmie (syndroom van West) en typische en atypische absences (syndroom van Lennox-Gastaut).
• Zie verder inleidende tekst.
Contra-indicaties:
Porfyrie in de anamnese.
Voorzichtigheid is geboden bij zuigelingen en peuters vanwege een risico op verhoogde productie van speeksel en bronchiale afscheiding, mogelijk leidend tot obstructie van de luchtwegen en aspiratie of longontsteking.
Verkeersdeelname: nitrazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij epilepsie wordt autorijden ontraden vanwege de aandoening. Bij overige indicaties is nitrazepam bij incidenteel gebruik in een dosering tot en met 5 mg resp. hoger dan 5 mg per dag vanaf 12 uur resp. 72 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Wordt na orale toediening volledig geabsorbeerd.
• De Cmax wordt na 1.5-2.5 uur bereikt.
• Bij ononderbroken dagelijks gebruik wordt rond de vierde dag de 'steady state'-plasmaconcentratie bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt 85-90%.
• Het wordt vrijwel volledig gemetaboliseerd, de belangrijkste metaboliet is het inactieve 7-acetamidonitrazepam.
• De gemiddelde eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 30 uur en kan bij patiënten met een gestoorde leverfunctie toenemen tot 40 uur.
• Bij slaapstoornissen duurt de werking 6-8 uur.
Dosering:
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Bijwerkingen:
Vooral in het begin van de behandeling slaperigheid overdag, verminderde waakzaamheid, hoofdpijn, duizeligheid, spierzwakte en visusstoornissen, waaronder dubbelzien.
Ook kunnen paradoxale reacties optreden, zoals rusteloosheid, agitatie, geïrriteerdheid, agressie, woede-uitbarstingen, nachtmerries, waanvoorstellingen, hallucinaties, psychosen en onaangepast gedrag, vooral bij kinderen en ouderen.
Verder kunnen optreden slaapstoornissen, verwardheid, vermoeidheid, 'rebound'-effect, anterograde amnesie, afhankelijkheid, vlakke stemming, depressie, stemmingswisselingen, angst, ataxie, slaapwandelen, maagdarmklachten, speekselvloed, verminderd libido, urineretentie, hypotensie, bronchiale afscheiding, aspiratie, longontsteking, geelzucht, bloedafwijkingen en huidreacties.
Uitlokking van een aanval van porfyrie is gemeld.
Zie verder inleidende tekst.
Oxazepam
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning;
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt;
• alcoholonthoudingsverschijnselen.
Contra-indicaties:
Oxazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is oxazepam in een dosering tot en met 50 mg resp. hoger dan 50 mg per dag vanaf 16 uur resp. 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is oxazepam in een dosering tot en met 50 mg per dag vanaf 16 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 50 mg per dag wordt autorijden ontraden.
Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening wordt de maximale plasmaconcentratie na ong. 2-3 uur bereikt.
• De biologische beschikbaarheid bedraagt ong. 80%.
• Ong. 86% wordt aan plasma-eiwitten gebonden.
• Wordt geglucuronideerd tot een inactieve metaboliet, die gedeeltelijk met de urine wordt uitgescheiden en gedeeltelijk wordt gedeglucuronideerd tot oxazepam.
• De plasmahalfwaardetijd bedraagt ong. 10 uur.
• Bij patiënten met gestoorde nierfunctie en bij ouderen is de halfwaardetijd van het oxazepamglucuronide verlengd. Daardoor wordt meer oxazepam teruggevormd uit deze metaboliet. Dit leidt tot een verlenging van de halfwaardetijd van oxazepam.
Dosering:
Angst en spanning:
Spoiler! :
Zeer ernstige angst en spanning:
Spoiler! :
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Bijwerkingen:
Is in verband gebracht met uitlokking van een aanval van porfyrie.
Zie verder inleidende tekst.
Prazepam
Toepassing:
Geregistreerd:
• pathologische angst en spanning.
Contra-indicaties:
• Porfyrie in de anamnese.
• Prazepam heeft in de therapeutische dosering een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid.
• Bij incidenteel gebruik is prazepam vanaf 72 uur na inname rijveilig.
• Bij dagelijks gebruik is prazepam na de eerste week rijveilig.
• Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Kinetiek:
• Wordt via het 'first pass'-effect vrijwel volledig omgezet in desmethyldiazepam (= nordazepam).
• De Cmax wordt na ong. 6 uur bereikt.
• De 'steady state'-plasmaconcentratie wordt na ong. 10 dagen bereikt.
• De plasma-eiwitbinding is ong. 97%.
• Het verdelingsvolume van prazepam is ong. 14.5 l/kg lich.gewicht en van desmethyldiazepam ong. 1.4 l/kg.
• Wordt voornamelijk in de vorm van metabolieten uitgescheiden met de urine en in kleine hoeveelheden in onveranderde vorm.
• Ong. 7% wordt uitgescheiden met de feces.
De eliminatiehalfwaardetijd van desmethyldiazepam bedraagt 42-120 uur.
Dosering:
Angst en spanning:
Spoiler! :
Bijwerkingen:
Uitlokking van een aanval van porfyrie is gemeld.
Zie verder inleidende tekst.
Temazepam:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid die ernstig of invaliderend is, of extreem lijden veroorzaakt.
Contra-indicaties:
Temazepam heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is temazepam in een dosering tot en met 20 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur na inname rijveilig, bij een dosering hoger dan 20 mg vanaf 24 uur. Bij dagelijks gebruik is temazepam in een dosering tot en met 20 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 20 mg voor het slapengaan wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Na orale toediening is de absorptie vanuit met vloeistof gevulde capsules vrijwel volledig, de biologische beschikbaarheid bedraagt 90-100%.
• Na orale toediening van de capsules of de tabletten wordt de Cmax na ong. 50 min bereikt.
• Na herhaalde toediening wordt op de derde dag de 'steady state'-plasmaconcentratie bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 96%.
• De belangrijkste metaboliet is het inactieve glucuronide, dat met de urine wordt uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 7-11 uur.
Dosering:
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Zolpidem:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid.
Contra-indicaties:
Zolpidem heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is zolpidem in een dosering tot en met 10 mg resp. hoger dan 10 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur resp. 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik is zolpidem in een dosering tot en met 10 mg voor het slapengaan vanaf 8 uur na inname rijveilig, in een dosering hoger dan 10 mg voor het slapengaan wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Het wordt vrijwel volledig geabsorbeerd, vanwege het 'first pass'- effect bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 70%.
• De Cmax wordt bereikt na 30 min tot 3 uur.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 92%.
• Het verdelingsvolume bedraagt 0.54 l/kg lich.gewicht en neemt bij ouderen af tot 0.34 l/kg.
• Het wordt gemetaboliseerd door CYP3A4.
• Zolpidem wordt in de vorm van inactieve metabolieten voor ong. 56% uitgescheiden met de urine en voor ong. 37% met de feces.
• De plasmahalfwaardetijd bedraagt ong. 2.5 uur.
• Bij ouderen blijken plasmaconcentraties ong. 50% hoger te liggen zonder een significante verandering in de halfwaardetijd.
• De eliminatiehalfwaardetijd kan bij leverfunctiestoornis oplopen tot ong. 10 uur.
• Het hypnotische effect treedt in na 12-25 min en houdt ong. 6 uur aan.
Dosering:
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Bijwerkingen:
Bij 1-10% van de patiënten: slaperigheid overdag, hoofdpijn, afvlakking van het gevoel, vermoeidheid, duizeligheid, geheugenverlies, hallucinaties, agitatie, nachtmerries, verergeren van slapeloosheid, diarree, misselijkheid en braken.
Slaapwandelen en parasomnieën, zoals nachtelijk eten of autorijden, zijn gemeld.
Verder zijn gemeld angio-oedeem en het manifest worden van depressie.
Op basis van beperkte gegevens lijken 'rebound'-slapeloosheid, tolerantie en onthoudingsverschijnselen weinig voor te komen. Toch komt misbruik wel voor, vooral bij patiënten met een verleden van alcohol- of drugsmisbruik of met een andere psychiatrische aandoening.
Zie verder inleidende tekst.
Bijzonderheden:
Zolpidem behoort tot de groep Imidazopyridinen. Het is een agonist van de GABAA-receptor. Het bindt, in tegenstelling tot de benzodiazepinen en zopiclon, selectief aan de ω1-receptor. Het heeft in therapeutische dosering geen spierverslappend en anticonvulsief effect en nauwelijks een anxiolytisch effect.
Zopiclon:
Toepassing:
Geregistreerd:
• kortdurende behandeling van slapeloosheid.
Contra-indicaties:
Zopiclon heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Bij incidenteel gebruik is zopiclon vanaf 24 uur na inname rijveilig. Bij dagelijks gebruik wordt autorijden ontraden.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
Zie verder inleidende tekst.
Kinetiek:
• Zopiclon wordt snel en voor meer dan 90% geabsorbeerd. Vanwege het 'first pass'-effect bedraagt de biologische beschikbaarheid ong. 77%.
• De Cmax wordt na 1.5-2 uur bereikt.
• De plasma-eiwitbinding bedraagt ong. 45%.
• Het verdelingsvolume bedraagt ong. 100 l/kg.
• Zopiclon wordt door een oxidatief metabolisme in de lever omgezet in merendeels inactieve metabolieten.
• Ong. 80% wordt met de urine uitgescheiden, voornamelijk in de vorm van ongeconjugeerde metabolieten.
• Ong. 16% wordt met de feces uitgescheiden.
• De eliminatiehalfwaardetijd van zopiclon bedraagt ong. 5 uur en kan bij cirrose oplopen tot ong. 10 uur.
• Het hypnotische effect treedt na 15-30 min in.
Dosering:
Slapeloosheid:
Spoiler! :
Bijwerkingen:
Bij meer dan 10% van de patiënten: bittere smaak.
Bij 1-10%: slaperigheid overdag, verminderde alertheid, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken en dyspepsie.
Slaapwandelen is gemeld.
Op basis van diverse studies lijken 'rebound'-slapeloosheid, tolerantie en onthoudingsverschijnselen weinig op te treden. Psychische afhankelijkheid kan wel voorkomen; ook komt misbruik wel voor bij patiënten met een verleden van alcohol- of drugsmisbruik of met een andere psychiatrische aandoening.
Zie verder inleidende tekst.
Dit is gemaakt onder invloed van 200mg oxazepam zonder tolerantie. Vraag mij niet hoe en wat, want ik weet ook niet hoe ik het voor elkaar heb gekregen het enigszins duidelijk/niet-frogachtig neer te zetten.
Als er nog aanvullingen, tips, of andere dingen zijn. Zeg het vooral. Dan voeg ik het toe.
Bron: KNMP
gezondheid.be
e-psychiater
Trimbos
Wikipedia
Laatst bijgewerkt door Schism op do mei 18, 2017 6:51 pm, in totaal 50 keer bewerkt.
Re: Sjoepidolileodeldiwadhw dw
do okt 06, 2011 9:07 pm
tl;dr
Re: Sjoepidolileodeldiwadhw dw
do okt 06, 2011 9:36 pm
Ziet er wel aardig uit voor een VMBO-er 
Zou alleen de topictitel even veranderen.
Zou alleen de topictitel even veranderen.
Re: Sjoepidolileodeldiwadhw dw
do okt 06, 2011 9:37 pm
Sticky materiaal
Re: Sjoepidolileodeldiwadhw dw
do okt 06, 2011 9:38 pm
Sowieso sticky
Re: Benzodiazepinen: Informatie in spé
do okt 06, 2011 9:49 pm
Ik zal morgen nog meer aanvullen. Ik ga zo de tweede fles wijn openen. Misschien dat ik zo nog wat aanvul.
Na deze post is mijn backspace-button echt geraped.
Na deze post is mijn backspace-button echt geraped.
Re: Benzodiazepinen: Informtie in spé
vr okt 07, 2011 1:00 am
meschien een ermm vote voor de aanvink mogenlijkheeden van de benzos die jij gebruikt hebt.
zo van
• alprazolam check
• bromazepam geen idee
• brotizolam nein
• chloordiazepoxide klinkt gezond
• clobazam check
• clorazepinezuur nop
• flunitrazepam check
• flurazepam check
• loprazolam maby is dat blauw met een breeklijntje?
• lorazepam check
• lormetazepam nop
• midazolam nop
• nitrazepam check
• oxazepam trippel check het ik zelfs nog tuis ^^
• prazepam dat was toch ook een anti psychotica ?
• temazepam zelfde als met de oxa
• zolpidem nog niet gebruikt wel liggen
• zopiclon kan ik meschien nog wel een van fixen voor ik hier weg ben
dat idee ^^
Goeie tread kan me ex hoeren neukende psyg hier wel wat van leren
zo van
• alprazolam check
• bromazepam geen idee
• brotizolam nein
• chloordiazepoxide klinkt gezond
• clobazam check
• clorazepinezuur nop
• flunitrazepam check
• flurazepam check
• loprazolam maby is dat blauw met een breeklijntje?
• lorazepam check
• lormetazepam nop
• midazolam nop
• nitrazepam check
• oxazepam trippel check het ik zelfs nog tuis ^^
• prazepam dat was toch ook een anti psychotica ?
• temazepam zelfde als met de oxa
• zolpidem nog niet gebruikt wel liggen
• zopiclon kan ik meschien nog wel een van fixen voor ik hier weg ben
dat idee ^^
Goeie tread kan me ex hoeren neukende psyg hier wel wat van leren
Re: Benzodiazepinen
vr okt 07, 2011 2:23 pm
Weet iemand trouwens nog een goede naam voor dit topic?
Re: Benzodiazepinen
vr okt 07, 2011 2:58 pm
Nice post. 
Re: Benzodiazepinen: Informtie in spé
vr okt 07, 2011 3:44 pm
WhoisThatGuy schreef:• prazepam dat was toch ook een anti psychotica ?
Prazepam is a prodrug for desmethyldiazepam which is an active metabolite of diazepam. Desmethyldiazepam is responsible for the therapeutic effects of prazepam.
Dan is diazepam dat ook. Niet dus.
Anyway mooie post, maar wel VÉÉL lectuur.
Re: Benzodiazepinen
di okt 18, 2011 5:24 pm
Zit met een probleem en hoop dat ik wat ervaringen/advies kan krijgen ivm benzo's.
Ik neem nu al ongeveer 8 jaar Clozan 10mg voor de dagen door te komen en voor het slapen
kreeg ik Zolpidem van de arts. Na een tijdje werkte de clozan niet meer zo goed en kreeg van de
arts Uni-Tranxene erbij ...goed voor een weekje maar das al . Terug bij de arts want slapen gaat
ook al niet goed dus kreeg ik ipv zolpidem nu Zopiclone...iets beter maar toch na een paar maanden
geen al te groot effect meer . Terug bij de arts, om raad en daad maar hij zei dat ie niet geloofde in
alleen maar verdoven ??? Ik wist niet wat te zeggen in mijn geestelijke toestand en gewoon
naar huis.
Dagelijkse dosis Clozan varieert van 6 tot 10 pilletjes en geen Uni-Tranxene ni meer
Voor het slapen neem ik 2 Zopiclone's...
Voor de rest rook ik graag een jointje of 3 a 4 per avond en meestal geen alcohol want kan het niet
goed verdragen met mijn meds.
Nu al deze medicatie niet meer zo goed werkt en ik zwaar in de put zit, heb ik besloten om
Flunitrazepam te gaan nemen voor het slapen en Lexotan 6mg voor in de dag.
Met Rohypnol om te gaan slapen denk niet dat een probleem gaat zijn aangezien ik deze
vroeger ook nam... en idem voor Lexotan.Behalve dat bromazepam, zeker als je er een paar neemt, me helemaaal suf ( good thing) maar je doet er wel raar mee na een tijdje . Maar hoe ik me nu voel is dat maar een bijzaakje.
Men vraag is nu : zijn er benzo's buiten Lexotan die even goed zijn van werking en efficentie zijn ?
Heb deze meds besteld online omdat mijn arts mij het gevoel heeft gegeven van " nu wordt het
tijd om een shrink te zien denk ik " ye right ....eerst al die jaren me verdoven en dan zeggen dat ie niets nieuws wil voorschrijven ? ...daarom gewoon online besteld en nu wachten op mijn meds. en
we gaan aan zelfmedicatie doen . Verantwoorde zelfmedicatie ...in hoeverre dit mogelijk is met al die medicatie
Bedankt en hoop op een paar goede tips van jullie !
Ik neem nu al ongeveer 8 jaar Clozan 10mg voor de dagen door te komen en voor het slapen
kreeg ik Zolpidem van de arts. Na een tijdje werkte de clozan niet meer zo goed en kreeg van de
arts Uni-Tranxene erbij ...goed voor een weekje maar das al . Terug bij de arts want slapen gaat
ook al niet goed dus kreeg ik ipv zolpidem nu Zopiclone...iets beter maar toch na een paar maanden
geen al te groot effect meer . Terug bij de arts, om raad en daad maar hij zei dat ie niet geloofde in
alleen maar verdoven ??? Ik wist niet wat te zeggen in mijn geestelijke toestand en gewoon
naar huis.
Dagelijkse dosis Clozan varieert van 6 tot 10 pilletjes en geen Uni-Tranxene ni meer
Voor het slapen neem ik 2 Zopiclone's...
Voor de rest rook ik graag een jointje of 3 a 4 per avond en meestal geen alcohol want kan het niet
goed verdragen met mijn meds.
Nu al deze medicatie niet meer zo goed werkt en ik zwaar in de put zit, heb ik besloten om
Flunitrazepam te gaan nemen voor het slapen en Lexotan 6mg voor in de dag.
Met Rohypnol om te gaan slapen denk niet dat een probleem gaat zijn aangezien ik deze
vroeger ook nam... en idem voor Lexotan.Behalve dat bromazepam, zeker als je er een paar neemt, me helemaaal suf ( good thing) maar je doet er wel raar mee na een tijdje . Maar hoe ik me nu voel is dat maar een bijzaakje.
Men vraag is nu : zijn er benzo's buiten Lexotan die even goed zijn van werking en efficentie zijn ?
Heb deze meds besteld online omdat mijn arts mij het gevoel heeft gegeven van " nu wordt het
tijd om een shrink te zien denk ik " ye right ....eerst al die jaren me verdoven en dan zeggen dat ie niets nieuws wil voorschrijven ? ...daarom gewoon online besteld en nu wachten op mijn meds. en
we gaan aan zelfmedicatie doen . Verantwoorde zelfmedicatie ...in hoeverre dit mogelijk is met al die medicatie
Bedankt en hoop op een paar goede tips van jullie !
Re: Benzodiazepinen
wo okt 19, 2011 5:10 pm
Misschien lorazepam 2,5mg voor overdag?
Deze werkt natuurlijk wel niet zolang als bromazepam maar heeft wel goeie angstwerende werking vind ik zelf.
Deze werkt natuurlijk wel niet zolang als bromazepam maar heeft wel goeie angstwerende werking vind ik zelf.
Re: Benzodiazepinen
wo okt 19, 2011 7:40 pm
Toasts schreef:Misschien lorazepam 2,5mg voor overdag?
Deze werkt natuurlijk wel niet zolang als bromazepam maar heeft wel goeie angstwerende werking vind ik zelf.
Hey Toast ,
Flashie avatar moet ik zeggen
Heeft lorazepam ook dezelfde ( ongeveer) werking als Clozan ?
Of is deze nog een beetje straffer ? Enige ervaringen met alprazolam .?
Thanks mate voor je reply..
Re: Benzodiazepinen
wo okt 19, 2011 9:18 pm
edit: staat nu in het juiste topic.
Laatst bijgewerkt door Pilletje op do okt 20, 2011 3:36 pm, in totaal 1 keer bewerkt.
Re: Benzodiazepinen
do okt 20, 2011 12:49 am
Toasts schreef:Heb ervaring met bromazepam 6 - 12mg, xanax 1mg - 2mg XR, en temesta 1 - 2,5 mg maar niet met clozan dus ik kan heel erg moeilijk de vergelijking maken... Zal het daarom met bromazepam doen, dat ken je wel.
Temesta 2,5 vind ik ongeveer evensterk als een bromazepam 12 voor zover dat te vergelijken valt, dus misschien is 1mg lorazepam (temesta) genoeg voor een effect van lexotan (bromazepam) 6mg te bereiken, als het dat is wat je wilt voor overdag. xanax XR 1 mg kreeg ik in het begin voorgeschreven toen ik nog weinig tolerantie had. Dat vind ik nog steeds het beste angstwerende middel dat ik al heb gehad. Van 1mg xanax XR (werkt dan 12u) voelde ik me echt heel de dag véél beter op m'n gemak en onstpannen. Vind het nog steeds spijtig dat ik daar ben vanaf gehaald.
Dus ik zou zeggen Temesta 1mg of xanax XR 1mg voor overdag.
Iets dat nog een beetje zwakker is is oxazepam 10mg, die zijn misschien ook een optie als de 2 bovenstaande te sterk zijn.
Maar toch zou ik gewoon een nieuwe huisarts zoeken en er gewoon om vragen. Zelfmedicatie (ook al is het verantwoord) loopt nogal vaak uit de hand omwille van het gebrek aan controle.
Bedankt om dit te verplaatsen !
Grts
Re: Benzodiazepinen
za okt 22, 2011 11:44 am
Mikey123 schreef:Toasts schreef:Misschien lorazepam 2,5mg voor overdag?
Deze werkt natuurlijk wel niet zolang als bromazepam maar heeft wel goeie angstwerende werking vind ik zelf.
Hey Toast ,
Flashie avatar moet ik zeggen
Heeft lorazepam ook dezelfde ( ongeveer) werking als Clozan ?
Of is deze nog een beetje straffer ? Enige ervaringen met alprazolam .?
Thanks mate voor je reply..
SSRIs? Dit lijkt me een stuk beter dan al die benzos waar de rebound juist is dat je niet kan slapen en angstiger bent. De SSRIs zijn ook minder verslavend, je bent gewoon jezelf, alleen dan de scherpe randjes er vanaf,
greets
Re: Benzodiazepinen
za okt 22, 2011 12:07 pm
J0rrit schreef:SSRIs? Dit lijkt me een stuk beter dan al die benzos waar de rebound juist is dat je niet kan slapen en angstiger bent. De SSRIs zijn ook minder verslavend, je bent gewoon jezelf, alleen dan de scherpe randjes er vanaf,
greets
SSRI's maken je echt vlak. Ik vond ze echt onaangenaam, voelde me een zombie (veel geeuwen, bijna niets zeggen omdat ik me constant te moe voelde om eender wat te doen). Van benzos voel je je ook wel onverschillig en moe maar echt bijlange niet zo erg als bij een SSRI behandeling.
Bij SSRI is het echt een flatline onverschillig humeur. (baseer dit op mijn ervaringen met citalopram)
Anxilotische benzos geven enkel de angst demping met alleen positieve bij-effecten vind ik. Van benzos voelde ik me vaak veel socialer en zijn mijn remmingen wat weg. Van SSRI's waren mijn remmingen ook wel wat weg maar ik was steeds te lam/moe/onverschillig om sociaal te gaan zijn.
Re: Benzodiazepinen
ma okt 24, 2011 11:38 pm
Mikey123 schreef:Toasts schreef:Heb ervaring met bromazepam 6 - 12mg, xanax 1mg - 2mg XR, en temesta 1 - 2,5 mg maar niet met clozan dus ik kan heel erg moeilijk de vergelijking maken... Zal het daarom met bromazepam doen, dat ken je wel.
Temesta 2,5 vind ik ongeveer evensterk als een bromazepam 12 voor zover dat te vergelijken valt, dus misschien is 1mg lorazepam (temesta) genoeg voor een effect van lexotan (bromazepam) 6mg te bereiken, als het dat is wat je wilt voor overdag. xanax XR 1 mg kreeg ik in het begin voorgeschreven toen ik nog weinig tolerantie had. Dat vind ik nog steeds het beste angstwerende middel dat ik al heb gehad. Van 1mg xanax XR (werkt dan 12u) voelde ik me echt heel de dag véél beter op m'n gemak en onstpannen. Vind het nog steeds spijtig dat ik daar ben vanaf gehaald.
Dus ik zou zeggen Temesta 1mg of xanax XR 1mg voor overdag.
Iets dat nog een beetje zwakker is is oxazepam 10mg, die zijn misschien ook een optie als de 2 bovenstaande te sterk zijn.
Maar toch zou ik gewoon een nieuwe huisarts zoeken en er gewoon om vragen. Zelfmedicatie (ook al is het verantwoord) loopt nogal vaak uit de hand omwille van het gebrek aan controle.
Bedankt om dit te verplaatsen !
Grts
jA arts opzoeken is zeker beter dan zelfmedicatie en ben ook eens dat temesta 2.5 en bromazepam 12 wel vergelijkbaar zijn wb potentie,ook al zijn ze niet helemaal te vergelijken. Vind broma van 6 mg wel wat zwaarden dan een lora van 1 mg. Dan denk k dat je beter een halfje neemt van 2.5=1.25 mg. iK raad ze allebei wel af om dagelijks/therapeutisch te gebruiken, omdat ze toch wel ook sederen en hypnotisch effect hebben itt tot bv. alprazolam zoals je zegt ja.
Maar om ot te komen, de ts zocht dus een vervanger voor clozan in bromazepam en raad m eveneens als jou eerder alprazolam /verlengde afgifte aan. Las dat hij tot wel 80 mg clozan slikt , dus denk dat je dan 2 mg XANAX RETARD zou kunnen nemen en voor te slapen (ipv zopiclon) denk ik (uit eigen ervaring) dan aan noctamid 2 mg (lormetazepam), werkt iets langer en wmb ook sterker.
Succes alvast
Re: Benzodiazepinen: Informatie in spé
di nov 29, 2011 10:18 pm
Pascal schreef:Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Wtf
Re: Benzodiazepinen: Informatie in spé
vr dec 02, 2011 12:07 am
Sjoerd101 schreef:Pascal schreef:Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Wtf
Porfyrie is een verzamelnaam voor een aantal erfelijke aandoeningen waarbij de enzymen die betrokken zijn bij bijvoorbeeld de synthese van hemoglobine niet goed werken, of helemaal niet werken.
De anamnese is de medische voorgeschiedenis van een patiënt.
Re: Benzodiazepinen
vr dec 02, 2011 6:12 pm
op die fiets!
Re: Benzodiazepinen
vr dec 02, 2011 7:59 pm
Sjoerd101 schreef:op die fiets!
Sjoerd101 schreef: Wtf
Re: Benzodiazepinen
vr dec 02, 2011 8:45 pm
Google.
Re: Benzodiazepinen: Informatie in spé
wo dec 07, 2011 6:44 pm
Sublimo schreef:Sjoerd101 schreef:Pascal schreef:Voorzichtigheid is geboden bij porfyrie in de anamnese.
Wtf
Porfyrie is een verzamelnaam voor een aantal erfelijke aandoeningen waarbij de enzymen die betrokken zijn bij bijvoorbeeld de synthese van hemoglobine niet goed werken, of helemaal niet werken.
De anamnese is de medische voorgeschiedenis van een patiënt.
Ik vind dat moeilijke termen gebruik op het forum ons meer als een soort nep-dokters, nep-sjamanen doen voordoen.
Re: Benzodiazepinen
wo dec 07, 2011 11:05 pm
Porfyrie is dus een verzamelnaam voor ziektes waarbij je lichaam bepaalde ijzerverbindingen niet kan aanmaken, en als je daaraan lijdt, moet je uitkijken met benzo's.
Re: Benzodiazepinen
wo dec 07, 2011 11:40 pm
Einstein schreef:Porfyrie is dus een verzamelnaam voor ziektes waarbij je lichaam bepaalde ijzerverbindingen niet kan aanmaken, en als je daaraan lijdt, moet je uitkijken met benzo's.
En als je het hebt, ken je dus ook de benaming. En daarom is het wel belangrijk dat het er staat. Als je het niet hebt is het niet relevant voor je, en moet je ook niet zeuren dat ik, voor jou, moeilijke termen gebruik.
Re: Benzodiazepinen
do dec 15, 2011 2:16 am
bazenpost pascal
de dokter heeft me alprazolam voorgeschreven voor insomnia
de dokter heeft me alprazolam voorgeschreven voor insomnia
Re: Benzodiazepinen
do dec 15, 2011 2:18 am
beanhead schreef:bazenpost pascal
de dokter heeft me alprazolam voorgeschreven voor insomnia
lol. Dat is wel een slechte zet. Of heb je angst om te slapen? Dat heb ik namelijk. Ik krijg 2mg voorgeschreven in de ochtend en 1mg in de avond tegen mijn nachtmerries/angst om te slapen.
Re: Benzodiazepinen
do dec 15, 2011 2:24 am
Nee, ik vroeg gewoon achter een sterke inslaper. Ik slaap gewoon niét, ben eergisteren gaan werken van 12u-22u en dan heb ik nachtje doorgedaan tot vandaag 6u en dan gewerkt tot 16u en nu is het alweer halftwee en er komt weer niets van 
Ik begon het een beetje beu te raken met men ogen dicht te liggen en niet in slaap te vallen, letterlijk uren aan een stuk
alprazolam is de eerste stap, ik "persuade" hem nog wel tot xyrem
Ik begon het een beetje beu te raken met men ogen dicht te liggen en niet in slaap te vallen, letterlijk uren aan een stuk
alprazolam is de eerste stap, ik "persuade" hem nog wel tot xyrem
Re: Benzodiazepinen
do dec 15, 2011 2:30 am
Dat is wel erg slecht van je dokter. Je hebt enkel inslaapproblemen? Stel dan voor aan je dokter om temazepam voorgeschreven te krijgen. 20mg. Dat werkt 6u, dus je wordt ook niet duf wakker. En kan wel goed werken als inslaper.
Geef dan ook aan dat je door tolerantie van de fout voorgeschreven alprazolam daardoor een hogere dosering nodig hebt.
Oxazepam is ook een optie. Maar artsen doen meestal heel voorzichtig met voorschrijven.
Je kunt wel aangeven dat je goede ervaringen hebt met andere middelen: oxazepam bijv. en dan een hogere dosering, omdat lagere doseringen niet werken.
Geef dan ook aan dat je door tolerantie van de fout voorgeschreven alprazolam daardoor een hogere dosering nodig hebt.
Oxazepam is ook een optie. Maar artsen doen meestal heel voorzichtig met voorschrijven.
Je kunt wel aangeven dat je goede ervaringen hebt met andere middelen: oxazepam bijv. en dan een hogere dosering, omdat lagere doseringen niet werken.